28 de diciembre de 2011

Las “Verdades del Barquero” sobre la Crisis de la Unión Europea; por J Morán

Aunque hoy, 28 de diciembre de 2011, es el día de los Santos Inocentes, no vamos a traer aquí bromas ni otro tipo de inocentadas (como otros años), sino la descarnada descripción que de la crisis de la Unión Europea y del €uro hacen un eurodiputado y un humorista, ambos británicos, por ello no precisamente paradójica (o “parajódica”, como dirían Tip y Coll).


The Great Escape campaign from the United Kingdom Independent Party (UKIP)


El primero de ellos es un vídeo, que nos remite nuestro compañero, amigo y autor del artículo precedente, Carlos Málaga, que me comenta sobre él que: «Me parece muy interesante lo que dice este parlamentario. ¡Que curioso que de estos debates no nos enteremos en España!». En el vídeo, editado por Georgina Miller Carrasco, se recoge la intervención del eurodiputado Nigel Farage, perteneciente al United Kingdom Independent Party (UKIP), que aboga por la salida del Reino Unido de la UE, con una campaña que han titulado “The Great Escape” (véase imagen previa), emulando a la famosa película “La Gran Evasión”.

Pues bien, sin perjuicio del posible sesgo que la adscripción política del Sr. Nigel Farage pueda tener, coincido con Carlos en lo interesante de su alocución en el Parlamento Europeo de Estrasburgo, el pasado 16 de Noviembre de 2011. Para quiénes no entiendan inglés, el vídeo se encuentra subtitulado en español, para facilitar la comprensión del mensaje.

A la vista de la desaparición en Vimeo del vídeo originalmente insertado, de Georgina Miller, procedemos a sustituirlo por otro existente en YouTube (10/02/12).




Por otra parte, me pareció simpática y sintética la viñeta del humorista Peter Brookes, publicada por el diario londinense The Times en su portada el pasado 10 de diciembre de 2011, que resume el golpe del primer ministro británico David Cameron a la unidad europea, emulando al Manneken Pis orinando sobre el presidente francés Nicolás Sarkozy.


The Times 10/12/2011 Portada-Viñeta Peter Brookes: David Cameron como Manneken Pis


José M.ª Morán Llanes es Médico Inspector, Máster en Salud Pública y Presidente de la AISSMa.

19 de diciembre de 2011

La Crisis Económica: Preguntas y Alternativas. ¿Recortes o Racionalización?; por C Málaga

Claudio Magris dice que no estamos más cerca de las personas que tienen las mismas respuestas que nosotros ante determinadas preguntas, sino que estamos más cerca de las personas que se hacen las mismas preguntas que nosotros, con independencia de cuál sea la respuesta.

En esta crisis económica que estamos sufriendo, es importante mantener viva la capacidad de preguntarse y no aceptar los acontecimientos y las soluciones que nos dan y se nos piden, como inevitables, porque quizá sea eso lo que se pretenda, que no reflexionemos.

Preguntarse es a veces más importante que responder, porque las soluciones a un problema empiezan a aparecer cuando uno se pregunta con objetividad en qué consiste el mismo.

En este sentido hay una clara homogeneidad en la atónita sociedad española que se pregunta constantemente qué está pasando aquí, al tiempo que se extiende cada vez más un sentimiento depresivo y negativo sobre el futuro y sobre la capacidad de nuestros políticos para sacarnos de esta situación: mientras nos plantean soluciones que apuntan a nuestros bolsillos nos asustan bombardeándonos con tecnicismos económicos que comprendemos con dificultad. Nos desayunamos cada mañana con la “prima de riesgo” cuya alza nos amedrenta continuamente.

Por ello es lícito seguir preguntándonos los PORQUÉS (con mayúscula) de esta crisis, con más profundidad si cabe que cuando empezó, porque sigue sin haber respuestas satisfactorias.

Como en la película de Almodóvar, el sentimiento generalizado se expresa con la frase: ¿Qué he hecho yo para merecer esto!!?

La explicación técnica de porqué se ha producido esta crisis nos la han repetido hasta la saciedad y es de todos conocida: hipotecas “subprime”, crisis crediticia “Ninja” (no income, no job, no assets) en un escenario de burbuja inmobiliaria mundial.

En esencia consiste en que un grupo de estafadores de alto rango, muy organizados y muy bien pagados por las grandes entidades financieras, idearon, principiando por EE UU y Wall Street, por medio de maniobras basadas en falsedades ilícitas y opacas y llevados por el ansia imparable del estricto beneficio monetario, mecanismos por los que nos han robado a todos, para después, cuando se descubrió la mentira, declararse en quiebra y pasar la patata caliente a los estados y gobiernos.

Estos se dieron cuenta tarde (¿?) de su falta de vigilancia y supervisión, y ahora plantean soluciones que pasan fundamentalmente por ayudar precisamente a los que están en bancarrota, dando por hecho que el mantenimiento del actual sistema financiero es imprescindible y sin este, el mundo occidental tal como lo conocemos no podría seguir existiendo. La apuesta es por el libre mercado y sus leyes inamovibles, sin que nadie sepa muy bien que medidas son eficaces tras 4 años en esta situación, y así presenciamos confusos como en estos momentos América y Europa toman medidas contradictorias que pasan en muchas ocasiones por agujerear, como hemos dicho, nuestros bolsillos o por eliminar prestaciones sociales.




Esta explicación, aunque se entiende, satisface poco. Existen preguntas más complejas e importantes que atañen, sobre todo, a la responsabilidad de lo ocurrido: ¿quién lo consintió, permitió, no actúo o incluso incentivó? ¿Quién se equivocó? (la extensa lista de errores de las agencias de “rating” hace inconcebible que sigan funcionando por encima de países y hasta continentes enteros). ¿Ha sido el actual sistema financiero y sus normas de “no control” el facilitador de esta crisis? ¿Hay algo que cambiar? Y la pregunta fundamental: ¿qué se puede hacer?

Cuando alguien roba y es descubierto, se le juzga y encarcela ¿Por qué no hay nadie en la cárcel (salvo burdos pero efectivos estafadores como Bernard Madoff) cuando nos han explicado quién, cómo y cuando han participado en esta crisis?

Sencillamente porque al poder no le interesa hablar de responsables.

Sencillamente porque quienes detentan el poder político, financiero o económico protagonizan un cambalache vergonzoso de intercambio de responsabilidades que los ciudadanos hemos aceptado inexplicablemente: diputados, ministros y hasta líderes sindicales que sin solución de continuidad pasan de lo público a trabajar para grandes entidades financieras. Véase como ejemplos al exvicepresidente del gobierno, ministro de economía del PP y presidente del FMI Rodrigo Rato ahora en Bankia, al ex ministro de economía del PSOE Pedro Solbes en Barclays, el ex ministro del interior del PP Ángel Acebes en Bankia, el ex secretario general de CC OO, José María Fidalgo en el Instituto de Empresa, al ex diputado del PSOE y antiguo secretario general de CC OO Antonio Gutiérrez en Bankia. Esta situación, que ya tiene nombre (revolving doors) manifiesta claramente las interconexiones íntimas del poder político (de amplio espectro) con el financiero y debe ser cambiada.
¿Se pueden defender las mismas cosas desde barreras tan contrapuestas?

Con el tiempo la “crisis” está pasando a ser algo etéreo, intangible, sobrevenido, inevitable, no previsible, mundial y por tanto independiente de nosotros y muy difícil de combatir. O al menos eso es lo que nos cuentan.
No existe ningún pudor en nuestros gobernantes para atribuirle todos nuestros males. La palabra “crisis” justifica cualquier deficiencia, cualquier mala gestión. En este maremágnum todos los problemas son achacables a la misma y por ello reina la irresponsabilidad sobre lo sucedido, de la que antes hablábamos.
Y encima, para muchos políticos la crisis ha pasado de ser un problema a ser una solución con la que justificar cualquier medida que se plantee.

Parece que nuestros políticos y gobernantes quieren ahora que no nos preguntemos más, ni exijamos responsabilidades, que nos olvidemos de los culpables y que pasemos todos a colaborar para salir del agujero al grito unánime de “¡Hay que apretarse el cinturón!”.

La cuestión está en considerar qué cinturón hay que apretar y cuanto.

¿Podemos preguntarnos antes de que nos constriñan más, a quién se ha debido este déficit público, esta falta de dinero que nos afecta tan gravemente? ¿Quién, cómo y en qué se ha gastado tanto para que ahora debamos tanto y tengamos tan poco?

Para centrar la cuestión y sin ánimo de exhaustividad, señalaremos sólo algunos aspectos que ilustran con claridad que esta crisis mundial tiene antecedentes distintivos en nuestro país por el despilfarro vergonzoso del dinero público (quizás por la consideración que algunos políticos tienen de lo “público”. Recordemos la famosa frase de la ministra Carmen Calvo: “El dinero público no es de nadie”).
Solo como ejemplo revisemos el gasto de los últimos años en infraestructuras y transportes en nuestro país: ferrocarril, AVE, aeropuertos y autopistas.




El primer y ambicioso plan de Infraestructuras comenzó con el primer gobierno del PP con Aznar y se diseñó para el periodo 2000-2007. El PSOE con Zapatero diseñó un Plan de Infraestructuras y Transportes (PEIT) 2005-2020, nuevo y mucho más ambicioso, que dejaba pequeño el plan del PP.

La inversión prevista era de casi 250.000 millones de euros (casi 42 billones, con B, de las antiguas ptas.), el 25% del PIB español, de los que casi la mitad, el 48% se destinaban al ferrocarril y de estos la mayor parte a la construcción de ¡9.000 Km! de tren de Alta Velocidad AVE.

Como puede verse España tiene una red de AVE (más de 250 Km/hora) en extensión, uso y construcción muy superior a Japón, Francia y Alemania, países todos ellos con una población y una renta per cápita mucho mayor que la española.

Sencillamente esto es de locos. Pero como la locura del cuento de la lechera, el cántaro ha empezado a romperse en pedazos: por ejemplo en el mes de Julio pasado se cerró la línea Toledo-Cuenca-Albacete (en la que se invirtieron 3.500 millones de euros) por deficitaria al solo llevar de media unos ¡9 pasajeros/día! con pérdidas de ¡18.000 euros/día! ¿No tiene responsables este descontrol?




Parece que todas las líneas de AVE en España son deficitarias, unas más que otras. Como regla normal de cálculo se estima que para que una línea sea rentable debe transportar unos 6 millones de viajeros anuales en trayectos de entre 400-700 Km. Actualmente solo se aproxima a esto la línea Madrid-Barcelona que transporta unos 5 millones. Por eso países tan ricos y poblados como Francia, Japón o Alemania solo tienen unas pocas líneas en uso y no tienen previstas grandes ampliaciones.
¿Puede nuestro país soportar, no solo las tremendas inversiones realizadas, sino el mantenimiento de infraestructuras tan deficitarias y tan desacordes con nuestro nivel de renta y población?

Pues como vemos, “Spain is different”.




La inversión en infraestructuras aeroportuarias también ha sufrido un crecimiento logarítmico y desproporcionado en los últimos tiempos.

España cuenta actualmente con 50 aeropuertos y en 2020 están previstos 59 (si alguien no lo remedia).
Alrededor de Vitoria existen 5 aeropuertos a menos de 100 Km. La comparación con Alemania, un país con 82 millones de habitantes y un PIB, 3 veces superior al de nuestro país, no admite réplica. Alemania “solo” puede permitirse 38 aeropuertos, eso sí magníficamente situados y potenciando aquellos que se consideran estratégicamente adecuados.




El fiasco de muchos aeropuertos de nueva construcción en España es demoledor: Castellón, Huesca, Lleida, León, Albacete, etc. Todos ellos escandalosamente deficitarios y que nunca alcanzarán ni a cubrir los gastos operativos ni mucho menos a recuperar la inversión realizada.

Veamos como ejemplo el aeropuerto de Ciudad Real (el que intentaron comprar entero unos narcotraficantes). El proyecto tenía una inversión prevista de más de 1.000 millones de euros, planificado para mover 2,8 millones de pasajeros al año (Ciudad Real tiene 78.000 habitantes), y además era de “iniciativa privada”. Al final quedo claro de quién era la iniciativa privada: de Caja Castilla La Mancha (CCM) que tenía el 68,8% de las acciones del aeropuerto. Como es sabido el Banco de España intervino CCM en marzo de 2009. El aeropuerto de Ciudad Real, inmerso en un concurso de acreedores (debe 320 millones de euros) acaba de ser cerrado por el juzgado de lo mercantil.
Sencillamente vergonzoso. ¿No hay nadie responsable de este descalabro?
Otra vez “Spain is different”.




Las autopistas de peaje constituyen otra faceta del despilfarro, iniciado como hemos dicho en tiempos de los primeros planes de infraestructuras del PP y que se continuaron con el PSOE, como en una especie de competición para ver quién lo hacía peor. La palabra austeridad no entraba en el diccionario de ninguno de los dos partidos cuando gobernaban, por ello cuando se habla de austeridad ahora, es necesario recordar a cada cual lo que planificaron, porque se nos olvida.

Solo un dato: a finales de 2007 España tenía 14.287 Km. de autopistas y autovías, un 8,8% del total de carreteras y era el tercer país del mundo en longitud de vías de alta capacidad solo superado por EE UU y China. Sin comentarios.
Veamos 3 ejemplos de costes y utilización prevista y real de las innumerables obras civiles acometidas:
* Las autopistas radiales de entrada y salida de Madrid: R2, R3, R4 y R5 en su conjunto tienen un tráfico medio que no llega al 30% del trafico que las hace rentables. La inversión fue de 2.552 millones de euros.
* La autopista AP-41 Madrid-Toledo tiene un tráfico 79% inferior al previsto. Inversión: 440 millones de euros.
* La autopista M-12 al aeropuerto de Barajas figura en el “Guinness de los récords” como uno de los peajes más caros del mundo: 9,4 Km. cuestan 1,8 euros vehículos ligeros y 2,25 los pesados. Diseñada para 50.000 vehículos diarios, circulan 9.000. Inversión: 426 millones de euros.

Puede argumentarse que algunas de estas obras han sido de “iniciativa privada” y que no han costado dinero al erario público. Como sabemos las concesionarias (pertenecientes a SEOPAN asociación de grandes constructoras españolas) de estas autopistas están demandando continuamente ayudas al Estado (120 millones de euros al año) ya que no se cumplen los términos de las adjudicaciones fundamentalmente en la utilización prevista, y este déficit se va a financiar ineludiblemente con más deuda pública y/o lo que puede ser peor, estableciendo peajes en las autopistas y autovías que ahora son gratuitas.

Como vemos, esta nueva ortodoxia de la gestión privada de lo público que nos invade, no resuelve en si misma los problemas. Las cosas no salen gratis porque se gestionen privadamente cuando la planificación previa de la inversión es errónea, teñida de falta de austeridad y de intereses políticos, cuando no de otro tipo. Al grito de ¡una autopista para mi pueblo! muchos mandatarios han requerido infraestructuras al Estado, como si ser buen gobernante fuera sinónimo de conseguidor. Ya están las autopistas… ¡pero sin vehículos! Y ahora ¿como se pagan?

El paralelismo que puede establecerse con la concesión administrativa de los nuevos hospitales de gestión privada es evidente y también existen advertencias de las concesionarias en este sentido. Pero este tema merece amplio comentario otro día.

Baste todo lo dicho para hacernos reflexionar sobre el despilfarro ocurrido y tener una idea de la entidad del mismo. Todo parece indicar, como señalábamos, que nuestro país tiene señas de identidad propias en esta crisis económica.

Hablando de gasto, no se puede dejar de mencionar el coste que han supuesto los sucesivos rescates de las entidades financieras intervenidas por el Banco de España una vez sobrevenida la crisis. España destinó al rescate bancario el 14,3% del PIB.

En este año y a 30/09/2011, la banca española ha ganado 9.328 millones de euros.

Es difícil de comprender por la ciudadanía que la banca siga dando estos beneficios, mientras llegamos a los 5 millones de parados y la restricción del crédito a las familias y empresas nos ahoga cada día más. Quizás vaya siendo hora de plantear la creación de una banca pública nacionalizada que garantice la financiación de la actividad productiva y la disponibilidad de crédito a empresas y ciudadanos que lo requieran y que sirva de contrapeso a la banca comercial privada.

¿Y cuales han sido las soluciones y medidas tomadas?: los famosos “Recortes”, otra palabra que nos hemos acostumbrado a escuchar con reiteración.

Recortar significa disminuir o hacer algo más pequeño. Por definición es discriminatorio, es decir un recorte selecciona “per se” qué parte del presupuesto disminuir para excluir las demás. Recorto de aquí pero no de allí.
Por lo general obedecen a decisiones políticas puntuales, aisladas la mayoría de las veces de un plan global de disminución del gasto publico, con gran carga de oportunismo político y/o son el resultado de presiones externas a nuestro país para seguir concediéndonos ayudas y apoyos.

Muchas veces solo constituyen gestos para presentar ante la opinión pública o ante las autoridades europeas, como justificantes de que se están tomando medidas. El recorte realizado por la congelación de las pensiones “solo” supuso 1.530 millones de euros de ahorro, que comparado y contrapuesto con algunos ejemplos de gasto antedichos, se constituye en un gesto más que una medida de verdadera y efectiva disminución del gasto, frente a otras alternativas de ahorro.

Asimismo esta política errática de recortes económicos esta haciendo aflorar con intensidad los errores en la planificación del gasto que hemos señalado. En época de vacas gordas todo valía, pero ahora, cuando el Estado tiene que encoger y sin un plan global estructurado, los defectos en la articulación solidaria del Estado, las Comunidades Autónomas y Ayuntamientos están empezando a aparecer.
Al grito de ¡sálvese quién pueda! como en el “Titanic”, cada cual se mira su propio ombligo y cuenta sus propias monedas. Y ahora en época de vacas flacas, vemos asombrados como pacientes próximos a centros asistenciales dejan de ser atendidos porque pertenecen a otra Comunidad, o como se deja de financiar el transporte publico de ciudadanos de otra Comunidad, o como se cierran hospitales en una Comunidad porque no hay liquidez, etc. Mientras el Estado Central, exangüe, contempla impertérrito esta quiebra de la solidaridad y la necesaria estructuración homogénea de nuestro país.

No es razonable seguir así.

Se hace evidentemente ineludible que esta política de recortes dé paso a un plan de racionalización del gasto público que afecte a todas las partidas presupuestarias, priorizando el ahorro allá donde sea más razonable y manteniendo el gasto social de manera que no se quiebre el estado de bienestar que hemos conseguido tras tantos esfuerzos. No vale solo con fijar un techo de endeudamiento (lo cual está bien, pero es un objetivo no un instrumento), sino que el Estado ha de decidir, mediante un plan, donde se puede ahorrar más y cómo, y donde menos.

Racionalizar supone organizar los servicios y prestaciones de manera que se aumenten los rendimientos y se reduzcan los costes. Es decir supone planificar el gasto público mejor de lo que se ha hecho, de acuerdo a nuestra situación, previsión futura de crecimiento, nivel de renta y población. Y al mismo tiempo e inseparablemente, supone gestionar mejor, es decir mantener la calidad de los servicios públicos prestados abaratando costes y esto siempre es posible porque existen grandes bolsas de ineficiencia en la administración pública. El trabajo por objetivos, la retribución variable ligada a los mismos, la adecuación de los puestos de trabajo a las verdaderas necesidades, la profesionalización obligada hasta ciertos niveles, la instrumentación efectiva de herramientas de gestión privada en el ámbito público, etc. deben ser implementados en la Administración para lograr mejorar la gestión.

Por todo lo dicho: no a los Recortes y si a la Racionalización del gasto.

En el ámbito sanitario, siguiendo el mismo argumento, se hace necesario insistir en conservar la sanidad pública, gratuita y universal en nuestro país como uno de los pilares de nuestro estado de bienestar. Asimismo es ineludible una planificación estatal de las prestaciones y servicios sanitarios que evite discriminaciones entre regiones y asegure la homogeneidad de las mismas y un plan de gestión y racionalización del gasto sanitario público que instaure herramientas reales de medición y comparación del gasto.

Para finalizar es importante señalar que la crisis está poniendo en entredicho las bases mismas del funcionamiento del sistema económico internacional actual. En EE UU, el corazón del capitalismo, los hechos nos están haciendo ver que algo hay que cambiar. El tercer mundo ya no está tan lejano. Este sistema está pidiendo a gritos reformas que soslayen de alguna manera los nuevos estados de necesidad. Todos somos más pobres y algunos pocos son mucho más ricos.




El paro en España es un signo claramente distintivo del resto de países de nuestro entorno y es una consecuencia insostenible, como hemos visto, de errores anteriores.

Feliz Navidad y que los Reyes magos nos traigan mejores obsequios que los que esta crisis nos ha regalado.

Carlos Málaga Tello, es Médico Inspector de la Consejería de Sanidad de Madrid y Especialista en Gestión Hospitalaria.

13 de diciembre de 2011

Seguimos con Dabigatrán y Apoyamos la «Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP)»; por J Morán

Como continuación de la casuística que presentamos en la edición de nuestro artículo del pasado 02/12/2011, comentaré hoy dos recientes rechazos de visado de Dabigatrán, muy llamativos, que me hacen pensar que, en algunos casos, se ha estado dando una forma de “prescripción imprudente” de este anticoagulante.

* Caso #1: Mujer de 82 años, ingresada en residencia de ancianos, que tramita una receta de Dabigatrán 110 mg para un diagnóstico de “prótesis parcial de cadera (PPC) izqda.”. La prescripción se avala con un informe de hospital privado, de fecha 08/06/2010, en el que consta “Pradaxa 110, 2 comp. /24 horas”, pero no se indica la duración del tratamiento. Por supuesto, no consta ningún dato que haga presumir que se han realizado controles de la función renal, ni previos ni durante todo el tratamiento.

Mucho me temo que la buena mujer (además, diagnósticada de enfermedad de Alzheimer) lleva tomando Pradaxa® innecesariamente durante 18 meses. Primero, porque la indicación quirúrgica suele circunscribirse a un mes de tratamiento, cuando lo es para «Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programada en ambos casos». Y, segundo, porque el diagnóstico era “prótesis parcial de cadera (PPC) izqda.”, no “prótesis total de cadera (PTC)”, que es la indicación aprobada.

Así que, además del riesgo de la toma de un medicamento innecesario, se han consumido gratuitamente 1.800 €, que es el coste aproximado de 1,5 años de tratamiento con Pradaxa®.

* Caso #2: Mujer de 48 años, diagnosticada de síndrome de Down con comunicación interauricular tipo ostium primum a la que, en julio de 2011, tras ingreso hospitalario por un cuadro de neumonía, se le indica: «iniciar Pradaxa 110 un comp cada 12 horas (anticoagulante... no precisa realizar INR)». Tampoco se recoge información clínica que permita deducir que se han realizado controles de la función renal, ni previos ni posteriores al inicio del tratamiento.

Resulta obvio que el caso no encaja en ninguna de las indicaciones aprobadas, y menos aún cuando se inició en julio 2011, en que sólo era aceptable para la prevención tromboembólica en cirugías de reemplazo total de cadera o de rodilla. Evidentemente, tampoco es asimilable como fibrilación auricular.


TwitterAISSMa20111213=RTPrescripcP.png


Creo que es esta una ocasión idónea para adherirse al recientísimo lanzamiento de la llamada «Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP)». Precedida por un lanzamiento a través del Twitter @PrescripcP, tiene como soporte el blog “Principios para una prescripción prudente” donde se van a ir publicando artículos sobre el «concepto: prescripción prudente, segura o conservadora. Prescribir bajo el principio del primum non nocere, ante todo... veintiséis años después de la conferencia de Nairobi, en la que se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”».

Dados los casos comentados y los fundamentos de esta iniciativa, creo razonable abundar en la potenciación del médico de familia como integrador de la parafernalia polimedicamentosa con la que son tratados muchos pacientes, cuidando de las posibles interacciones, efectos adversos y adecuación clínico terapéutica, llegando incluso a la difícil función de la “deprescripción”, sobre la que ha escrito un interesante artículo Enrique Gavilán (@enriquegavilan) del que se ha hecho eco el blog “Rincón Docente de Medicina de Familia”.


TwitterAISSMa20111213=RespondoVBaosV.png


Por otra parte, como tuiteábamos con Vicente Baos, según recoge la imagen previa, de acuerdo con la información conocida por la AISSMa, la Consejería de Sanidad de Madrid no tendría intención de difundir la variación sobre el nuevo perfil prescriptor de Dabigatrán, abierto al Médico de Familia, que anunciamos en nuestro Blog.

De ese modo, la única instrucción oficial recibida por Atención Primaria es la previa de que Dabigatrán (Pradaxa®) es un medicamento de visado reservado al especialista hospitalario.

Reseña realizada por José M.ª Morán Llanes, Médico Inspector, Máster en Salud Pública y Presidente de la AISSMa.

12 de diciembre de 2011

Hackeado el Sitio Web de la Comunidad de Madrid; Anécdota en Comparación con las Deficiencias Informáticas Sanitarias; por J Morán

Este sábado 10 de diciembre de 2011, día de los derechos humanos, se produjo una incidencia informática que, al parecer, ha pasado algo desapercibida, a pesar de haber tenido cierto eco en Twitter. A primera hora de la tarde, el diario El País publicaba en su cuenta @el_pais_madrid: «Atacan la web de la Comunidad de Madrid». Unas horas después ésto era retuiteado (RT) desde nuestro perfil @AISSMa: «Peor ataque es la deficiencia de los programas en sanidad RT @el_pais_madrid: Atacan la web de la Comunidad de Madrid http://www.madrid.org/...», con ese comentario de relativización, de que (en nuestra opinión) el impacto mediático no tenía comparación con las quejas de los profesionales hacia los sistemas informáticos de la sanidad madrileña, que luego trataremos.


TwitterAISSMa20111210=RTElPaisAtaqueWebComunidadMadrid


Al final de la tarde, @el_pais_madrid eliminaba su primer tweet (algo fuera de la práctica habitual en Twitter) y publicaba otro alternativo, en el que ya no incluía el enlace previo: «Rectificamos: madrid.org no ha sido atacada sino que un intruso ha "colado" una imagen por un error en la página».


TwitterElPais20111210=AtaqueWebComunidadMadrid2


No entiendo muy bien el cambio de la información pues, desde mi punto de vista, “colar” una imagen ajena y ridiculizadora es sinónimo de que la página “ha sido atacada”, lo que comúnmente (por desgracia, cada vez más frecuente) se entiende por hackear un sitio web. Así, al apuntar hacia el primer enlace facilitado, una dirección dependiente del dominio madrid.org, se llegaba a una página web del buscador interno de la Comunidad de Madrid sobre cuya apariencia habitual (campos rellenables y filtros desplegables) se sobreponía una imagen espuria. Ésta estaba compuesta por el cuerpo y cabeza de la presidenta Aguirre y la cara del expresidente Aznar. Además, se sobreimpresionaba el texto «Joderos cretinos, vendemos vuestros hospitales, escuelas y agua para enriquecer a nuestros amigos», mientras, al fondo, se podía leer difuminado otro más: «XXIII Jornadas de transformismo político».


WebComunidadMadrid20111210=Hackeada1ImagenAjena


La URL de la página manipulada era: http://www.madrid.org/cs/Satellite?PropType=CM_Property&c=Page&cid=1109266587773&language=es&pagename=ComunidadMadrid/Estructura&buscador1=%22%3E%3C/style%3E%3C/div%3E%3Cdiv%20style=%22display:block;z-index:777;position:absolute;%20top:210px;%20left:256px;%22%3E%3Cimage%20src=%22http://img43.imageshack.us/img43/2889/aznaguirre1.png%22%20width=%22752%22%20/%3E%3C/div%3E. Como puede verse, sobre la URL original del buscador del dominio (http://www.madrid.org/cs/Satellite?PropType=CM_Property&c=Page&cid=1109266587773&language=es&pagename=ComunidadMadrid/Estructura&buscador) se añadió un código html que redireccionaba y superponía la imagen ajena. Sin duda, la seguridad de la estructura del sitio web Madrid.org presentaba una vulnerabilidad que fue aprovechada por los hackers.


WebComunidadMadrid20111210=Hackeada2ImagenBase2


Ayer domingo, ya no era posible visualizar ni la página original del buscador avanzado de la Comunidad de Madrid (imagen anterior), ni la dirección manipulada, mostrándose para ambas demandas de URL una página de incidencia, cuya imagen se muestra abajo.


WebComunidadMadrid20111211=HackeadaPaginaIncidencia


Personalmente, rechazo los ataques a los sitios web legítimos, y aunque, no cabe duda, de que existe un elevado grado de irritación frente a las maniobras privatizadoras del SNS (Sistema Nacional de Salud), con la excusa de la crisis o previamente, no son justificables este tipo de acciones violentas y de mal gusto. Ni siquiera aunque hubiera coincidido con el día de los Santos Inocentes, al cual se ha adelantado en casi tres semanas.


Twitter20111206-07=RBravo-MAGarciaSobreInformaticaSanidadMadrid


A más de uno le causará envidia la rapidez con la que la Comunidad de Madrid ha abordado esta incidencia informática, mientras avanzan a marcha lenta la implementación, reformas o subsanación de problemas que interfieren con la práctica diaria clínica y de gestión sanitaria. Así, los pasados 6 y 7 de diciembre, los perfiles de Twitter de @rafabravo (Rafael Bravo Toledo) y @mangelcesm (Miguel Ángel García) intercambiaban los mensajes que reproducimos arriba y que pueden accederse en internet. En concreto el tweet de @rafabravo, replicado por el de @AISSMa («EL GALENO: AP madrid: otra vez colgados. Los médicos sufren graves problemas con partes de IT y recetas») dirigía hacia un artículo titulado “AP madrid: otra vez colgados”, publicado en el blog Galeno de Familia, de José A Cortés, que plasma la desesperación que produce a los Médicos de Familia el programa AP-Madrid.


TwitterAISSMa20111206=RTGalenoFamilia-APMadrid


Las quejas de los profesionales de la sanidad de Madrid hacia sus sistemas informáticos de gestión clínica no son nuevas, si no que vienen de atrás. Sobre todo en Atención Primaria, y más desde que, hace más de un año, se comenzó a sustituir el sistema distribuido OMI-AP por el centralizado AP-Madrid. Por no extendernos más, presentamos una serie de enlaces de interés, a continuación:
* @RafaBravo:
El paciente está en estado de 'propuesta de alta'. A los pacientes en este estado no se les puede emitir partes de baja #tonteriasdeapmadrid
dos días con el programa informático AP-Madrid sin hacer su trabajo y a nadie parece importarle
el sueño de la informática produce monstruos
* @VBaosV:
Soy una máquina diagnóstico terapéutica tecnopapelera
* @ATPrimaria:
Pídeme lo que quieras

José M.ª Morán Llanes es Médico Inspector, Máster en Salud Pública y Presidente de la AISSMa.

2 de diciembre de 2011

La Consejería de Sanidad de Madrid Rectifica el Perfil del Prescriptor de Dabigatrán (Pradaxa®) y lo Abre al Médico de Familia; por J Morán

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A última hora del 30/11/2011, la SG de Inspección Sanitaria y Farmacéutica de Madrid remitió un correo electrónico a las Inspecciones Sanitarias de Área por la cual se redefinia el perfil del facultativo autorizado para la indicación de Dabigatrán (Pradaxa®). Así, se dice «Informe del especialista» (ver imagen superior) donde antes se decía «Informe del especialista hospitalario» (ver imagen inferior), de forma que se sobreentiende el reconocimiento al especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) para su indicación.


CEE-ISA20111102=NuevoMedicamentoVisadoEspecialistaHospitalario=Pradaxa-Dabigratan


Nos congratulamos de esta rectificación de la Consejería de Sanidad de Madrid que repone en su lugar la apreciable trayectoria y capacidad de los facultativos de Atención Primaria en el tratamiento y control del paciente anticoagulado, con el apoyo de la enfermería.

Desde las asociaciones profesionales de la Inspección Sanitaria, para evitar retrasos y trastornos a pacientes y prescriptores, esperamos el mayor rigor en la indicación y prescripción de Dabigatrán (Pradaxa®), sin migrar injustificadamente desde dicumarínicos, lo que multiplicaría los costes por 24 (1.200 € /50 €), al tiempo que se cambian unos efectos secundarios y adversos conocidos, más o menos manejables, por otros de alcance incierto. La mayoría de las evaluaciones farmacológicas y farmaeconómicas existentes en la bibliografía abogan por la cautela clínica (eficacia-seguridad) y la responsabilidad económica (eficiencia) a la hora de sustituir los actuales tratamientos anticoagulantes por los de nueva aparición. A continuación referenciamos los trabajos realizados por 3 CC AA:
Salud Castilla y León (SaCyL): Dabigatrán, Pros y Contras
Servicio Extremeño de Salud (SES) - Oficina de Evaluación de Medicamentos. Dabigatrán
Servicio Murciano de Salud (SMS) - Hoja de Evaluación de Medicamentos: Dabigatrán

Y la Inspección Sanitaria, en concordancia con el buen hacer de la indicación clínica, deberá a su vez actuar con rigor velando por la seguridad del paciente para “garantizar el uso racional de este medicamento en el Sistema Nacional de Salud”, como dispone la DGFPS (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI). Tampoco deberían descartarse la realización de inspecciónes y auditorías de que, tanto la prescripción como el visado, se hacen conforme a lo establecido.


Concepto de FA no valvular, según Guía Práctica Clínica de la Fibrilación Auricular de la ACC/AHA/ESC


Por otra parte, en relación con la controversia producida por la gran frecuencia de pacientes con valvulopatías detectada entre los primeros casos de visado, conviene destacar que la nueva indicación aprobada es: «Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con “fibrilación auricular no valvular” con uno o más de los siguientes factores de riesgo...». Y a este propósito puede recordarse que, según la “Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular.Versión resumida”, realizada conjuntamente por ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology) [Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64], en su pág. 14: «El término de FA “no valvular” se refiere a los casos en los que no hay enfermedad reumática de la válvula mitral, prótesis valvular cardiaca o reparación valvular.»

Por su interés en relación con este asunto, citamos tres guías clínicas de Fibrilación Auricular:
* Sociedad Europea de Cardiológía 2011
* Fisterra 2011
* OMC 2005


El 01/12/2011, Acta Sanitaria se hace eco de lo publicado por la AISSMa sobre Dabigatrán (Pradaxa®)


Por último, tres reseñas sobre la repercusión de lo publicado por la AISSMa sobre Dabigatrán (Pradaxa®). Arriba, imagen de lo que recogía la revista sanitaria electrónica Acta Sanitaria el 01/12/2011. Por otro lado, ayer mismo, las diferentes publicaciones en el Blog AISSMa.org y en nuestro Twitter @AISSMa son referenciados como resultados #1, #2 y #6 por Google, al introducir los términos de búsqueda «Dabigatrán, Pradaxa, Visado». Y, finalmente, transmitir la felicitación de la SG de Inspección Sanitaria y Farmacéutica de Madrid (ver parte final de la primera imagen del artículo) a todos los profesionales de la Inspección Sanitaria de España que colaboraron en la elaboración del Modelo de Informe para la Prescripción y Visado de Inspección de Dabigatrán (Pradaxa®). No quiero olvidar tampoco la encomiable labor de asesor externo del Dr. Vicente Baos, coordinador del “Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos de la semFYC”, quién hace más de dos años que ya alertaba sobre la irrupción del Dabigatrán.


AISSMa #1, #2 y #6 en Google (Dic. 2011), al introducir los términos de búsqueda «Dabigatrán, Pradaxa, Visado»


José M.ª Morán Llanes, Médico Inspector, Máster en Salud Pública y Presidente de la AISSMa.

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