Con la entrada en vigor de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM), se estableció una nueva perspectiva en la relación del ciudadano con el Sistema Sanitario, y un compromiso de “aseguramiento” por parte de la Autoridad Sanitaria. Esta doctrina, novedosa en cuanto a las garantías que se ofrecen al ciudadano y que comprometen a la Administración, tienen su sustrato práctico en las Agencias Sanitarias (AS).
En el pasado, la declaración de intenciones de que el Sistema Sanitario tenía como objeto cubrir las necesidades sanitarias del ciudadano, no se concretaba en ningún elemento efectivo del organigrama, y el usuario de encontraba, en muchas ocasiones, desasistido e impotente ante la macroorganización. Esta situación cambia de manera notable con la creación de las Agencias Sanitarias, como organismo que tutela y hace efectivos los derechos de protección de la salud. De esta manera, podemos decir que las Agencias e Inspecciones, con su tradición de Servicio Público, tienen funciones complementarias: servir como interlocutor del sistema ante el ciudadano, gestionar prestaciones y derivaciones, asegurar y tutelar la realización efectiva de los derechos, auditar la calidad de los servicios y evaluar e inspeccionar el funcionamiento del sistema.
Por ello, la integración estratégica de ambos organismos complementaría sus actividades interrelacionadas y serían un referente en cada Área de Salud de evaluación de la actividad y de detección de problemas y disfunciones así como de promoción de la calidad. No cabe duda de que para ello deberían estar representadas en el organigrama directivo de cada Área de Salud. Además, desde el punto de vista organizativo, enumeramos una serie de beneficios que conllevaría la integración:
1. Unidad y Proximidad en la Gestión. Se constituiría una especie de “ventanilla única” para la resolución de los “problemas” sanitarios y administrativos de los ciudadanos de cada Área de Salud.
2. Articulación del Sistema. Uno de los problemas más notorios del sistema sanitario es su falta de cohesión y su discontinuidad entre niveles asistenciales, así como la falta de una gestión operativa que haga transitar al paciente de una forma eficiente por los Centros asistenciales. Pensamos que las Agencias-Inspecciones pueden se la “bisagra”, la “piedra angular” que dentro de la organización derive y conduzca, de forma profesionalizada, a los pacientes y atienda sus demandas, optimizando los recursos asistenciales disponibles.
3. Flexibilidad y Coordinación de la Asistencia. Los centros sanitarios (ya sean de Atención Primaria o de Especializada) funcionan como “islas” dentro de la organización. Los intentos de coordinación fallidos entre niveles asistenciales son un ejemplo de la resistencia de los centros a perder capacidad potestativa en lo que se refiere a sus estrictos ámbitos de competencia. Este fenómeno se ve implementado por la existencia de entidades jerárquicas paralelas pero sin conexión, aunque tengan un objetivo único: la protección de la salud. Creemos que las Agencias-Inspecciones pueden jugar un papel importante en la estructuración organizativa del Área de Salud, al desarrollar una labor estratégica en la coordinación, dando flexibilidad al sistema, teniendo el respaldo de la Autoridad sanitaria, y respondiendo ante el ciudadano del compromiso “contractual”. Todo ello exige una representación en los Consejos de Salud previstos en la Ley General de Sanidad (LGS, 14/1986).
4. Multifuncionalidad y Cambio de Cultura Organizativa. A la gestión eficiente de las prestaciones sanitarias, propias de las Inspecciones, se unen otros aspectos, nunca desarrollados pero de capital importancia: la evaluación continuada como garantía de calidad, basada en los métodos de la Auditoria, con especial interés en la prevención y estudio de los riesgos sanitarios, y la atención integral al ciudadano en los aspectos no directamente asistenciales. Perseguimos con esto no solamente rescatar o ampliar funciones, sino un cambio en la cultura organizativa de las Inspecciones. Pasar de una burocracia “maquinal” a una burocracia “profesionalizada” con talante garantista en los aspectos formales y normalizados, y a una adhocracia operativa en los aspectos de evaluación y garantía de los derechos.
5. Garantía de Aseguramiento. El concepto de aseguramiento supone una relación “contractual”. La Autoridad sanitaria se compromete a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud y se obliga al cumplimiento de una serie de compromisos explicitados en la legislación. Esta concepción “legalista” tiene la intención de dar transparencia a la relación del ciudadano con la Administración sanitaria. Un vez más, las Agencias-Inspecciones son la llave maestra de esta doctrina, por ello, no solamente actúan como garante y tutela de los derechos, sino que deben tener la capacidad potestativa y ejecutiva para hacerlos efectivos.
6. Adaptabilidad a las Necesidades de los Ciudadanos. Con irritante frecuencia, se observa que las Quejas, Reclamaciones y Sugerencias no se traducen en la adopción de soluciones que resuelvan los problemas o deficiencias detectados. Este hecho se deriva, especialmente de dos circunstancias: en una situación conflictiva entre necesidades ilimitadas y recursos, lógicamente, limitados, no se ha establecido un sistema de información transparente y preciso para que el ciudadano sepa exactamente cuáles son sus derechos y, por extensión, los servicios y prestaciones que la Administración asegura; por otro lado, el sistema de gestión actual de las Quejas, Reclamaciones y Sugerencias no se centraliza y tabula con la suficiente rapidez, lo que anula su capacidad como fuente de información y como detector de “problemas” y, además, los propios centros reclamados son los que contestan al ciudadano, lo cual merma significativamente la credibilidad del usuario en la resolución objetiva de sus demandas. Así pues, se impone la racionalidad de centralizar las Quejas, Reclamaciones y Sugerencias del Área en la correspondiente Agencia-Inspección, que debe contestar de manera diligente y resolver sus demandas si son procedentes, y tabular y explotar estos datos confeccionando informes para su exposición en los Consejos de Salud, o para su elevación al Defensor del Paciente.
Nuestra defensa de la integración de Agencias e Inspecciones tiene, además de las ventajas mostradas anteriormente, una justificación dentro de la racionalidad de la Teoría de los Modelos de las Organizaciones. La única forma en que podemos realmente empezar a entender cómo funciona la organización sanitaria es prestando atención a los flujos reales: de autoridad, materiales de trabajo, información, comunicación y procesos de decisión. Sin embargo, nos encontramos con una organización extraordinariamente compleja. Nos limitaremos a indicar el rol que deben desarrollar las Agencias, desde este punto de vista teórico, en esta complejidad:
# Las AS han sido concebidas en la LOSCAM como entes dinámicos y operativos. Su objetivo es la humanización y personalización en el trato con el ciudadano con el fin de hacer efectivos los derechos reconocidos en la Legislación. Esto sólo se puede conseguir si es un verdadero Dispositivo de Enlace dentro del sistema sanitario. Un Dispositivo de Enlace que cuente con la investidura de autoridad y capacidad ejecutiva en su ámbito funcional. Se conformaría una estructura matricial de Agencias que corresponderán a las Áreas de Salud.
# No puede haber control sin una planificación previa, y los planes pierden su influencia sin un control de su cumplimiento. Esta obviedad puede conferir a las Agencias-Inspecciones un valor estratégico añadido. Hemos señalado, en otras partes del artículo, la importancia crucial de la Evaluación y la Auditoría en las funciones de Inspección; también hemos señalado cuan lejos quedan de la Autoridad sanitaria los Centros de Salud e incluso los Hospitales. En este binomio Planificación-Control las Agencias-Inspecciones pueden se verdaderos “elementos periféricos” de la Autoridad sanitaria que controlan y evalúan el cumplimiento de sus Planes y Directrices. Esto supondrá una vinculación de las decisiones operativas, administrativas y estratégicas.
# En este contexto, es necesario que las Agencias–Inspecciones estén coordinadas con los demás Centros Sanitarios del Área y se produzca una adaptación mutua.
# Los sistemas de información son clave en una organización. La experiencia nos demuestra que cuanto más lejanos estén los centros de decisión de los lugares donde se obtiene la información, más filtros se establecen que desvirtúan la calidad de la información. Es, pues, conveniente que algún elemento de la Organización verifique, desde el origen, la calidad y autenticidad de los datos, evitando sesgos interesados, y supervisando los canales por donde transita la información. Esta es otra labor importante que pueden desarrollar las Agencias-Inspecciones.
# Por último, el diseño de los puestos de trabajo para las Agencias-Inspecciones, como ya se ha expresado anteriormente, debe basarse en la experiencia, el mérito y la preparación. La formación teórico-práctica y la experiencia de las personas que trabajan en la Inspección Sanitaria son, a nuestro juicio, las idóneas para iniciar y llevar a buen puerto este reto innovador con garantías.
Así las cosas, creemos que los responsables de tomar las decisiones para desarrollar las funciones de las AS deben tener en cuenta el contenido de la cita de Mintzberg, experto en Teoría de las Organizaciones, que a continuación indicamos: «tratar a las personas como medios, como categorías de status y de función, en vez de cómo individuos, tuvo la consecuencia de destrozar el propio sentido del trabajo. Ello ha resultado un enorme derroche para la Industria, la Administración y la Sociedad, al no reconocer y utilizar debidamente el recurso más valioso de la gestión: las complejas y múltiples capacidades humanas disponibles».
Jesús Ángel Sánchez Martín es Enfermero Subinspector (y licenciado en Sociología) de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
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