La Sostenibilidad del Estado de Bienestar: Sanidad (Serie en el Diario El País)

Hace un par de domingos, el 11 de abril, el diario El País inició una serie de artículos sobre «La Sostenibilidad del Estado de Bienestar», que luego ha venido desarrollando en capítulos monográficos (hasta ahora Sanidad, Administración y comienza Educación), con diversos artículos a lo largo de la semana.

Según la presentación de la serie, «El Estado de bienestar que España ha labrado en 30 años de democracia no sólo no ha conseguido alcanzar los niveles europeos, sino que hoy se ve fuertemente desafiado por una crisis que pone en tensión la sostenibilidad de sus cuentas públicas y, en última instancia, su propia pervivencia. Los ajustes necesarios que impone la reconducción del déficit en un país que camina hacia el envejecimiento, que no logra reponer a su población activa, garantizar el equilibrio demográfico, formar a sus jóvenes en un nivel suficiente ni huir de unas tasas de fraude y paro más propias del Tercer Mundo abren enormes interrogantes sobre ese futuro: ¿Puede España sostener y mejorar ese Estado de bienestar para alcanzar los niveles de exigencia de la liga europea? ¿Puede garantizar que su sistema sanitario, de pensiones, su oferta educativa, sus infraestructuras o su capacidad de renovar a la población pervivirán tras el derrumbe de un modelo económico fracasado?».

La crisis cuestiona las dos o tres grandes ideas que ha aportado Europa en el último medio siglo. Una de ellas es la construcción europea, amenazada por el ascenso de un populismo derechista, por la insolidaridad de Alemania en la tragedia griega, por ese sálvese quien pueda que deja muy tocado el euro. Relacionada con la anterior, la otra idea en crisis es el Estado de bienestar. EE UU lo amplía y en Europa (y particularmente en España) hay presiones para reducirlo. El mundo al revés.

Los equívocos tienen, además, versiones puramente españolas, basados en prejuicios o incluso en errores intencionados. Hecho: el peso de los funcionarios sobre el total de trabajadores es en España menor que en las economías con las que se compara. Hecho: el peso del gasto público total es inferior; no llega a la media de la OCDE ni en sanidad, ni en pensiones, ni en educación ni en prácticamente nada. Hecho: los impuestos son menores, la presión fiscal es muy inferior a la de los países con cuyos Estados de bienestar quiere compararse el español. Y es que "España quiere ser Suecia y a la vez EE UU: quiere flexibilidad y bajos impuestos, como los estadounidenses, y a la vez un gasto social elevado y un Estado de bienestar impecable, como los suecos".

Como reconoce el autor, la parte del león del gasto se va en pensiones, sanidad, educación y subsidios de paro, pero el grueso del Estado de bienestar no puede permitirse estar en crisis porque sus prestaciones ya son reducidas.

El primero de los capítulos referidos, el que más nos interesa, es el dedicado a la sanidad. Se desarrolló desde el lunes 12 hasta el sábado 17 de abril de 2010, siendo sus epígrafes los siguientes: Sanidad, El Gasto Farmacéutico, los Genéricos, las Prestaciones, el Copago y, finalmente, e-Health. Por su extensión, nos limitaremos a introducir a cada uno de ellos con breves reseñas, acompañadas de los enlaces correspondientes para quiénes deseen profundizar.

1.-Sanidad
El sistema sanitario español se ha ganado el prestigio internacional por su gratuidad y universalidad, pero la tendencia al envejecimiento de la población española, la exigencia de mayores prestaciones, el abuso de la visita médica y un gasto farmacéutico elevado auguran un déficit imposible para unas arcas públicas ya muy mermadas. La racionalidad del gasto puede ayudar a ahorrar 2.500 millones a corto plazo, pero, sin reformas estructurales, la eficiencia del actual sistema puede ser insostenible.

Sólo el coste público anual se eleva a 60.000 millones de euros, un 6% del PIB al que hay que añadir otro 2,5% más de la sanidad privada; 8,5% en total (1.816 € per cápita), pero por debajo del 8,9% de media de la OCDE (2.029 € pc), del 11% de Francia (2.449 € pc) y del 16% de EE UU (4.957 € pc). Una gran parte del menor coste del SNS español es por las bajas retribuciones del personal sanitario, lo que ha originado emigración de recursos y una baja tasa de renovación.

El déficit financiero del SNS se estima en 12.000 millones de euros y ante el rechazo al recorte de prestaciones se apela a la limitación de la entrada de las nuevas no acreditadas como mejoras reales, sobre todo los carísimos nuevos fármacos cuyo análisis coste beneficio no es asumible. Por otro lado, han vuelto los defensores del copago, sobre todo como disuasorio de uso.

2.-El Gasto Farmacéutico
El gasto farmacéutico supuso en 2009 17.000 millones de euros (12.000 por receta más 5.000 en hospitales), el 32% del coste total del sistema (25% en la UE). Ello, ha impulsado numerosas medidas correctoras, como el reciente Real Decreto-Ley 4/2010, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. Esta entrega se centra en exceso en responsabilidades médicas en detrimento de otras, aunque al final apunta el gasto anual de la industria de 1.800 millones de euros en promoción. No se dice nada de que el sistema haya dejado la formación médica en manos de aquélla que, lógicamente, se resarce de su inversión.

Creo de interés citar el artículo del Dr. V. Baos que, con gran conocimiento y acierto dice que: «El gran agujero económico del gasto farmacéutico está en la financiación generosa e innecesaria de muchos medicamentos que no aportan ventajas sobre otras alternativas». Razón por la cual cerca del 25 % de genéricos prescritos sólo suponen el 9 % de la factura. Ciertamente se pide a los médicos, en el caso a caso, lo que las autoridades no son capaces de afrontar en sus responsabilidades regulatorias con los nuevos fármacos cuyo mayor efecto terapéutico lo es sobre las cuentas de resultados de los laboratorios.

Completa esta entrega un artículo del ex Consejero de Sanidad de Madrid Juan José Güemes titulado «Urge un pacto por la sanidad», a modo del “Pacto de Toledo” para la Seguridad Social, que basa en cuatro puntos: a) de carácter político, b) transparente para la sociedad, c) que aplique medidas proporcionadas y d) que introduzca medidas relativas a la cohesión, la cobertura y la calidad.

3.-Los Genéricos
Resulta paradójico que las medidas de ahorro se centren más en la reducción de la factura de estos medicamentos que en los que realmente hunden el SNS. Poco que añadir a lo ya comentado, salvo la entrevista al presidente de los fabricantes de genéricos.

Completa la entrega un artículo de la Consejera de Sanidad de Cataluña Marina Geli titulado «Cómo mantener la calidad y la equidad». En el se revisan los problemas demográficos y financieros que enfrenta el SNS, la necesidad de un pacto y, de nuevo, el polémico copago que viene defendiendo.

4.-Las Prestaciones
La gran amplitud de la cartera de servicios de nuestro SNS es a la vez una de sus grandezas y, ahora, de sus puntos débiles por la financiación. Desde la propia constitución del sistema se ha venido hablando de la necesidad de un análisis previo para la introducción de las nuevas prestaciones (sobre todo farmacéuticas) pero, aunque se ha regulado, no se ha practicado ni se han puesto los medios.

5.-El Copago
Es este un tema recurrente que despierta esperanzas en los teóricos que son desmentidas por los técnicos más expertos (ver en este blog el artículo de JR Repullo). Ni compensa su recaudación ni disuade realmente a los que tienen capacidad económica, pudiendo expulsar del sistema a los menos pudientes. El exceso de visitas al médico en cuya clasificación somos líderes (8,1 anuales por habitante; 5,8 en la UE-15) tiene más que ver con ciertos errores del sistema que inducen a ello (burocratización de las recetas, de la baja laboral y otros). Para concienciar a la población del coste del sistema es más útil y menos peligroso socialmente la llamada “factura sombra”.

Completa la entrega un artículo de Marciano Sánchez Bayle es médico, portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, titulado «La sostenibilidad del sistema sanitario público».

6.-e-Health
Es lamentable el retraso con el que las tecnologías de la información se han implantado en la sanidad. Pues aunque se perciba que ya se cuenta con mucha informática en el sistema, el verdadero avance que es la interconexión aún está pendiente. La Historia Clínica Electrónica (HCE) no es única sino muchas y no se hablan entre sí (hospital con hospital, hospital con atención primaria y entre CC AA), cuando en la sociedad general dominan las redes sociales y la web 2.0 “interaccionadora”. Algo parecido pasa con la receta electrónica y con la gestión informática de la Incapacidad Temporal (que se ha informatizado pero se gestiona con criterios del siglo XX). De su verdadero desarrollo depende una sanidad menos burocratizada, más centrada en el paciente y mejor informada para todos los participantes.

La tribuna de este día me parece la mejor de todo el capítulo de sanidad, empezando por la aclaración de los conceptos de flexibilidad (vs consolidación) y solvencia (vs sostenibilidad), a cargo de Guillem López Casasnovas titulado «Consolidación y sostenibilidad».

Reseña realizada por José M.ª Morán Llanes, Médico Inspector, Máster en Salud Pública y Presidente de la AISSMa.