Las Carteras de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS); por Carlos García Marco

¿Qué motivos han llevado a explicitar la cartera común del SNS?
La cobertura sanitaria de cualquier país se define mediante tres dimensiones: población protegida, “cartera de servicios” y copagos. Sin embargo, es poco habitual que tales “carteras” se recojan en un solo documento (suele haber tantos como prestaciones) o que se expliciten con detalle. A este respecto, la tónica es que los países con sistemas de reembolso pongan el acento en los “derechos de usuarios” y codifiquen todo tipo de actos médicos, mientras que los “sistemas nacionales” hagan hincapié en los “deberes y obligaciones” del “servicio público”.

En España, con un servicio originariamente de Seguridad Social pero cuya gestión y financiación depende actualmente de Administraciones territoriales, la Ley de Cohesión del año 2003 configuró la “cartera común de servicios” como un instrumento básico para garantizar una cierta igualdad de derechos prestacionales (junto a garantías de plazos, guías clínicas y mínimos fondo de cohesión estatales), siempre con “acuerdo” de las Administraciones financieramente responsables y sin perjuicio de que éstas puedan añadir “carteras complementarias”, que deben obrar en un Registro del Ministerio.


¿En qué consiste la cartera común de servicios del SNS?
Es un listado que recopila las técnicas, procedimientos o productos mediante los que se vienen haciendo efectivas las 9 prestaciones hoy cubiertas por el SNS (salud pública, atención primaria, especializada, urgencias, transporte, farmacia, protésis, dietética y socio sanitaria, esta última a la espera de concretar tras la ley de dependencia).

Con el fin de lograr el necesario consenso de las Administraciones autonómicas, el listado recoge el “máximo común denominador” de las técnicas ya cubiertas, redactado en términos asumibles por todas ellas, lo que se refleja en la desigual extensión de algunos apartados (ortopedia y dietética), cuyo grado de detalle contrasta con la imprecisa redacción de otros (dental infantil y reproducción asistida “según programas autonómicos”, sin especificar edades y/o técnicas comunes). Lo que posibilita un cierto margen de interpretación y discrecionalidad política en la provisión de dichos servicios asistenciales individuales, que sería también extensible a las prestaciones colectivas de salud pública, algunas de cuyas adaptaciones autonómicas parecen basarse más en criterios políticos que científicos (vacunas del neumococo, lucha antitabáquica…).

Por otra parte la cartera reproduce los copagos vigentes en toda España para acceder a determinadas prestaciones (farmacéutica y ortoprotésica), garantizando así la igualdad estatal de dichas cargas económicas, basadas tanto en criterios de necesidad sanitaria (recetas de aportación reducida) como en normas de Seguridad Social (recetas de pensionistas). Asimismo, la cartera detalla los servicios excluidos de la misma (láser en alteraciones refractivas, ortodoncia, empastes en dentición temporal…) y los pasos a seguir para introducir nuevas técnicas (evaluación de eficacia, propuesta del Consejo Interterritorial, y aprobación del Ministerio).

Llama la atención que la cartera no reconozca “de iure” a la atención primaria como “puerta de entrada obligatoria” para acceder a las diferentes prestaciones (lo deja a criterio de cada Administración), siendo así que los circuitos de acceso son una seña de identidad esencial en la legislación comparada sobre sistemas sanitarios y que la propia cartera reconoce a la prescripción ortoprotésica como una competencia exclusiva de la asistencia especializada. Por lo demás, el Real Decreto reitera que la cartera sólo podrá ser facilitada por personal de centros propios o concertados del SNS (Ingesa, ISM y los servicios autonómicos de salud), sin perjuicio de los consabidos reintegros de gastos.

¿A quién es de aplicación la cartera ?
La cartera se ha aprobado mediante un Real Decreto, el 1030/2006, que tiene carácter básico y que se ha dictado en ejercicio de competencias estatales en materia de igualdad, por lo que la misma es de aplicación a todos los ciudadanos con derecho subjetivo a asistencia sanitaria del SNS (bien porque lo tengan reconocido por cotizar a SS, por leyes de inmigración...), al margen del territorio donde residan o se desplacen.

Dado que el SNS sigue sin incorporar a los Regímenes especiales de funcionarios judiciales, militares y civiles, cuyos recursos tampoco están integrados en la caja de SS, el Real Decreto ha dispuesto que las respectivas Mutualidades de funcionarios deberán garantizar a sus afiliados la cartera común, si bien manteniendo su actual régimen de copagos (30% en todas las recetas y 10% en las de crónicos). Y ello sin perjuicio de que puedan reembolsar carteras complementarias (no se prevén cambios en sus sistemas de conciertos con seguros privados de acceso directo a especialistas).

Por último, la cartera común recuerda la responsabilidad financiera en algunas prestaciones atendidas por el SNS pero no financiadas por éste (accidentes de trabajo, IT, accidentes de tráfico, Empresas colaboradoras), manteniendo la gratuidad farmacéutica en contingencias profesionales.

¿Qué balance y perspectivas cabe hacer de las carteras del SNS?
La cartera sólo pretende “levantar acta” de las prestaciones del SNS y sistematizar la incorporación de las venideras a un Registro centralizado, lo que garantiza derechos subjetivos al ciudadano y favorece la cohesión del sistema, al permitir visualizar su contenido prestacional y acotar las desigualdades entre su población protegida.

Como se ha descrito antes, la casuística de desigualdades puede derivar tanto de interpretaciones políticas sobre el contenido de la cartera común o sobre sus copagos o circuitos de acceso, como de la aprobación de carteras complementarias de ámbito regional que contemplen la facilitación de servicios adicionales (cirugía de cambio de sexo, diagnóstico preimplantacional…) o el reembolso de ciertas prestaciones (gafas, prótesis, como sucede en las Mutualidades).

Aunque la mayor parte de esta casuística de desigualdades data de fechas remotas, es evidente que la actual distribución de poderes puede propiciar la extensión de las mismas, por lo que, a fin de minimizar sus efectos en la cohesión social y territorial, el SNS debería no sólo introducir instrumentos técnicos tipo Agencias de evaluación sino reconsiderar sus sistemas de gobierno y financiación, reforzando la coordinación estatal.

[El citado Real Decreto 1030/2006 deroga el hasta ahora vigente RD 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del SNS, excepto la disposición adicional cuarta en tanto se desarrolla el contenido de la cartera de servicios de atención sociosanitaria.]

Carlos García Marco es Médico Inspector por oposición desde 1985, trabaja en la Administración Central del Estado y ha publicado diversos trabajos sobre el SNS.