¿Diecisiete Sistemas Distintos de Salud?; de Javier Rey

Presentación realizada por José M.ª Morán Llanes, Presidente de la AISSMa.
Hace ya tiempo, sobre todo en los últimos años, que la pervivencia del Sistema Nacional de Salud (SNS), como ente integrador de los Servicios Regionales de Salud (SS RR SS) de las CC AA, es objeto principal de quiénes reflexionan y se preocupan por la sanidad en España. Sin duda, entre ellos destaca Javier Rey, coautor del artículo que hoy reproducimos con su permiso y complacencia expresas.

El artículo, publicado en el diario El Pais el pasado 6 de mayo de 2008, destaca como en España «nuestros servicios sanitarios, más aún su financiación, no están planteados principalmente como instrumentos de cohesión, sino como un mecanismo al servicio de la identidad territorial». Y se compara la situación con la de los pocos países desarrollados con cobertura universal sanitaria y organización descentralizada, donde los servicios sanitarios actúan como cohesionadores sociales y permiten el ejercicio descentralizado de su gestión, justificadora de cerca del 40% (como en España) de la financiación regional. En la mayoría de ellos, al contrario que en España, primero fue la descentralización regional y después la universalización sanitaria. Los autores exponen siete características de los mencionados países federales cuya aplicación en España evitaría la previsible fragmentación del SNS en 17 sistemas distintos.

Javier Rey del Castillo es Médico Cardiólogo y Médico Inspector del SNS. Actualmente, desde 1997, es Secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. También fue secretario del Consejo Interterritorial del SNS (1991-1996). Pedro Rey Biel es doctor en Economía y profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Otras referencias de interés relacionadas con este tema son las siguientes:
# J. Rey; La Financiación Sanitaria Autonómica: Un Problema sin Resolver.
# Informe Sespas 2008; Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud.
# M. Sánchez Bayle; ¿Financiación Sanitaria? (El País, 15/07/08).
# El País, 16/07/08; Publicación de las Balanzas Fiscales.
# J.A. Griñán; Balanzas Fiscales y Solidaridad Constitucional (El País, 21/07/08).
# A. Delkader; Balanzas Fiscales y Confrontación Territorial (El País, 24/07/08).
# J.R. Repullo y J.M. Freire; Declaraciones sobre La Cohesión Sanitaria (Diario Médico, 10/06/08; véase imagen anexa).


¿Diecisiete Sistemas Distintos de Salud?; de Pedro Rey Biel y Javier Rey del Castillo

De forma predecible, tras las elecciones generales, uno de los primeros problemas planteados es el de la financiación autonómica, cuyos fallos eran evidentes hace tiempo. Parece como si todos los partidos hubiesen considerado que abrir este debate antes perjudicaría sus perspectivas electorales, y sólo ahora comienzan a definir sus posiciones en el mismo. Las modificaciones producidas en algunos estatutos de autonomía o la publicación de las balanzas fiscales son algunos ejemplos de los planteamientos que están ahora sobre la mesa. Faltan, sin embargo, planteamientos globales que superen las aspiraciones de cada comunidad autónoma a mayores niveles de autofinanciación. Por ejemplo, se olvida que, desde el acuerdo sobre el sistema de financiación de 2001, la financiación autonómica debe contribuir también al sostenimiento de aquellos servicios públicos esenciales a los que los ciudadanos tienen derecho universal de acceso en condiciones de igualdad. Entre ellos, destacan los servicios sanitarios.

España es, junto con el Reino Unido, Alemania, Canadá, Australia, Suecia e Italia, uno de los pocos países desarrollados con cobertura universal del derecho a la protección sanitaria y a la vez una organización política federal o descentralizada. En estos países, los servicios sanitarios cumplen un doble papel: por un lado, actúan como elemento de cohesión social. Por otro, permiten el ejercicio descentralizado de su gestión justificando, como ocurre en España, cerca del 40% de la financiación de cada región. Muchos de estos países alcanzaron primero un alto nivel de organización descentralizada, y sólo más tarde desarrollaron un sistema sanitario universal. En España, el proceso ha sido inverso. Como consecuencia, nuestros servicios sanitarios, más aún su financiación, no están planteados principalmente como instrumentos de cohesión, sino como un mecanismo al servicio de la identidad territorial. Si se quiere que en España la financiación sanitaria sea, además de una fuente principal de ingresos de cada comunidad, la base de la universalidad, equidad y "portabilidad" territorial de la protección sanitaria, son necesarias modificaciones importantes en el sistema autonómico de financiación que nos asemejen a los países comparados.

Las principales características de estos países son:
1. El Gobierno central tiene un papel activo como garante del mantenimiento de las condiciones universales y equitativas de la protección sanitaria, sustentado en su poder de gasto (spending power).
2. Existen mecanismos de redistribución de los ingresos fiscales, de forma que los ciudadanos puedan recibir servicios semejantes sin soportar niveles impositivos diferentes.
3. La financiación sanitaria tiene un carácter finalista marcado. La financiación sanitaria inespecífica, en forma de "transferencias en bloque", como ocurre en España, incapacita al Gobierno central para orientar las políticas sanitarias de los gobiernos regionales.
4. La distribución de la financiación sanitaria entre entidades regionales se asienta en criterios poblacionales y tendencias históricas de gasto. Nunca, como en España, en el cálculo de "necesidades sanitarias" diferenciales, claramente arbitrarias.
5. Se busca la igualdad en el acceso a los servicios, nunca la igualdad en financiación sanitaria regional per cápita.
6. Veto a la imposición de diferentes copagos impuestos por gobiernos regionales distintos para evitar desigualdades territoriales adicionales.
7. Se condiciona la recepción de parte de la financiación sanitaria al mantenimiento de ciertas condiciones de funcionamiento cohesionado del sistema sanitario.

Sin estas modificaciones es previsible que el sistema sanitario español se termine fragmentando en 17 sistemas distintos, cada uno con diferentes niveles de protección, y en exclusiva para su propia población. Del aumento del gasto global que generaría tal evolución es muy probable que se derivase la búsqueda de fuentes adicionales de financiación, entre ellas, el recurso a las aportaciones personales privadas de distinto tipo. Con ello, el incremento de las desigualdades sociales en la cobertura sanitaria rompería el papel primordial que los servicios sanitarios tienen como instrumento social de cohesión.