30 de noviembre de 2010

Incapacidad Temporal (IT), una Gestión Equivocada; por M González Hierro

Los sucesivos cambios que se fueron produciendo en la evolución del sistema, primero de Seguridad Social, y después asistencial, hasta dar lugar al actual Sistema Nacional de Salud (SNS), no contemplaron con suficiente visión de futuro la prestación de Incapacidad Temporal (IT), ILT (Incapacidad Laboral Transitoria) que se llamaba en aquellos orígenes.

Fue la única prestación del sistema de seguridad social que se fue arrastrando con el sistema sanitario, sin ninguna cautela y sin ninguna previsión de futuro.
Un sistema sanitario creado para evitar la fragmentación sanitaria preexistente, para superar las desigualdades sanitarias notables en aquellos momentos y sobre todo fundado sobre el origen del derecho a la salud en la condición de ciudadano y no de trabajador.

El SNS se basaba, se basa y tiene las raíces de su éxito como sistema de protección social, en la cercanía a los ciudadanos y a sus problemas sanitarios a través de los centros de salud; en el ejercicio de una medicina basada en la atención global a la comunidad, curando, previniendo la enfermedad y promocionando la salud; y en la práctica de una medicina integral que contempla al individuo en su totalidad y abarca todo el medio en que se desenvuelve: el social, el familiar, el laboral.

Se debió dar por supuesto que esta concepción integral e integradora de la asistencia de un SNS moderno y socialmente justo, era suficiente para que una prestación como la IT fuera gestionada en el sistema sanitario aunque la parte económica fuera responsabilidad del Ministerio de Trabajo, de la Seguridad Social.
Se hacía primar en aquellos momentos el concepto de salud en el origen de la prestación (de la pérdida de salud en este caso), sobre el concepto económico.
Los malos resultados en la gestión de la IT durante los años 80, con incrementos interanuales de los valores de incidencia de bajas inasumibles, y en un momento donde la preocupación por la reorientación del sistema sanitario hizo que no prestara la atención debida desde el entonces INSALUD a la gestión rigurosa de las bajas laborales, unido al distanciamiento tradicional que los facultativos de atención primaria tenían con la gestión de una prestación que podía introducir elementos de conflictividad en la relación médico-enfermo, dieron como resultado la adopción de las primeras medidas para reorientar y reformar la gestión de la prestación.

Pero si bien no fue idónea la gestión de la IT en el ámbito sanitario, más inadecuada y dañina ha sido la orientación de la reorganización desde la Seguridad Social iniciada en los años 90.
Sin conocer suficientemente las causas de la evolución de la IT –que sigue aún sin conocerse- se hizo un diagnóstico profundamente equivocado y, en consecuencia, se propuso un tratamiento erróneo: si la IT por contingencia profesional presentaba buenos valores (infinitamente más bajos que los de contingencias comunes), su gestión era la idónea y por tanto las Mutuas –y por ende el INSS- gestionarían mejor la IT común. Profundísimo error que nos ha llevado a la caótica situación actual.

No sólo no se ha logrado contener el incremento de la IT en estos años, que ha seguido su propio camino, en general de crecimiento por encima de los valores esperados, sino que se han introducido efectos desestructuradores del sistema sanitario, se ha complicado y descoordinado la situación hasta niveles intolerables y posiblemente se han introducido elementos que ponen en riesgo derechos de los ciudadanos.

Tras estas reformas, movidas por la presunta ineficacia del sistema sanitario en el control de las bajas, y pasado suficiente tiempo, hay que exigir las responsabilidades técnicas y políticas oportunas a las entidades gestores (Mutuas y sobre todo INSS) y a los responsables de esta reforma que no solo no ha logrado frenar el crecimiento de la IT (sólo se ha frenado con la aparición de crisis brutal que nos golpea), sino que ha incrementado los recursos físicos y humanos para este control de las bajas, incrementando exponencialmente el gasto en administración.
A su fracaso en el control de la IT, hay que unir el elevado coste de la estructura que se ha montado. No se ha analizado este coste administrativo, pero es fácil pensar que la ineficiencia (relación coste/resultados) del sistema de control de IT por las entidades gestoras, INSS y Mutuas, alcance cotas muy importantes. Hay que empezar a pedir se conozcan esos costes y se pongan en relación con su eficacia.

Llegados a esta situación, donde la administración sanitaria, el SNS, está actuando tutelada por el sistema de Seguridad Social (INSS y Mutuas), donde se ha desvirtuado el papel del Médico de Atención Primaria y se desautoriza implícitamente la labor de estos facultativos y de la Inspección Médica, el Ministerio de Trabajo, el INSS, ha tomado la decisión de ir un paso más allá: equiparar las funciones de los “Médicos Evaluadores” del INSS (mal llamados “Inspectores Médicos” del INSS) a los de la Inspección Médica del SNS y autorizar que puedan extender altas a procesos decretados por facultativos del SNS.

Esto empieza a ser el final de camino que se inició con aquella reforma. Se trata de una medida técnicamente de más que dudosa legalidad; es difícil asumir que funcionarios de una entidad (INSS) puedan revocar actos administrativos de otra (SNS).
Pero la orientación de la movilización y acciones a adoptar de los profesionales del SNS, -si la hay, ya que se ha venido produciendo escaso rechazo activo a esta reforma de la IT- llegados a este extremo, posiblemente deba ir ya en otro sentido.
Si no es posible gestionar la salud laboral, las bajas laborales, desde el SNS con un mínimo grado de autonomía y de dignidad profesional, habrá que pensar en poner al legislador ante sus contradicciones de forma más explícita. Es decir, si la esfera legislativa se inclina porque la IT sea gestionada desde el ámbito económico, que lo sea, pero con todas sus implicaciones y consecuencias; sin que el SNS y sus profesionales den una aparente cobertura de gestión de la salud de los trabajadores en baja.
Si no se quiere gestionar la IT desde una perspectiva de salud, desde una predominancia del sistema sanitario, que se haga desde la estructura económica, pero sin ambages y sin sumisiones de los profesionales sanitarios a una gestión parasitada.

En este momento, no debe ser la Inspección Médica quien afronte sola este problema; no es sólo suyo. La medida de extender altas los “Médicos Evaluadores” del INSS desvirtúa totalmente el papel de los facultativos de Atención Primaria, y los deja en manos de funcionarios de una administración ajena, por ello las actuaciones y medidas deberán tomarse conjuntamente entre el conjunto de los profesionales de la salud. No puede seguirse aceptando una situación que no es de colaboración sino de sumisión; no es de coordinación sino de un inédito colonialismo administrativo.
Deberán ser las Sociedades Científicas y Asociaciones Profesionales de Atención Primaria junto a los colectivos y Asociaciones de Médicos Inspectores quienes deban adoptar estas medidas que dignifiquen su quehacer profesional, garanticen los derechos de los pacientes, y pongan al legislador frente a la contradicción profunda que supone adoptar estas decisiones.

Miguel González Hierro es Médico Inspector de SaCyL (Salud Castilla y León).

11 comentarios:

DraMyte dijo...

Efectivamente, la inspección como elemento fiscalizador no es lo más conveniente. Las mutuas son una OPCIÓN válida y elegible por los empresarios bajo cuya protección están los trabajadores que cotizan.

El problema es que los médicos de atención promaria de salud, aunque por fortuna cada vez menos, NO TIENEN formación -y en ocasiones ni la quieren- en IT. Esto no es el todo o nada. Ni es mandar a trabajar al paciente con 40 de fiebre "porque yo estoy peor que usted" (sic) ni es 20 días por un esguince de dedo meñique.

Y los médicos de CC de las mutuas, conocedores de los problemas de agenda de sus compañeros de AT, están para COLABORAR, porque tienen más MEDIOS y ahorran esos 6 meses de espera de una RMN, por ejemplo. Y detectan a la legua al simulador del enfermo de verdad, que llega 3 días antes a consulta porque se quiere curar lo antes posible...

Convendría hacer algún curso de legislación, yo lo haría troncal en la carrera...

José dijo...

Excelente reflexión que incide sobre las verdaderas bases del 'Estado del Bienestar', el SNS y la salud laboral. Muy acertada esa visión multiangular del problema, incluida la incoherencia del 'legislador'. Es una vía de ruptura del sistema que podría tener consecuencias imprevisibles en la deriva que representa. Sorprende el silencio de las sociedades de médicos y de la OMC. La crisis no puede justificarlo todo y menos la indignidad profesional.

Anónimo dijo...

El artículo del compañero es brillante, tiene unas buenas conclusiones, pero hay que ir al fondo de la cuestión.

Primero los datos:
1.-Los ingresos: la IT se financia con impuestos pagados por empresarios y trabajadores.
2.-Los gastos: En el año 1995 fue de medio billón de pesetas y en el 2009 fue de 1 billon de pesetas -gastos directos e indirectos-
3.- La IT se redujo de 18 a 12 meses y los médicos adscritos al INSS se pasó de 30 a 700, Cataluña aparte. (La población activa subió un 30%)

Conclusión: un GRAN fracaso la gestión de la IT por parte del INSS, con un sobrecoste en estos años que perjudica gravemente la productividad de los productos y servicios made in Spain.

¿Cómo resolver el problema? A mi criterio, compartido por otros, es que se ha usado la via más sencilla pero también la que no va a resolver el problema.

Otra reflexión. ¿Cómo actuar? Usar las reglas del mercado, es decir, ir a la demanda -los pacientes- y a la oferta -los médicos prescriptores-. Esto significa acurdos entre los agentes sociales -sobre la demanda- y acuerdo entre las comunidades autónomas -sobre la oferta-

Como esto es más complicado, la respuesta del Sr. Granados, INSS, ha sido dividir la IT en dos grupos: la de menos de 30 días -el 80%- y la de más de 30 días -el 20%- Las primeras el INSS incentivará a las Comunidades autónomas para su control y las segundas el Médico prescribe la baja y que otro emita el alta.

El Futuro a medio plazo: se modifique la LGSS y la IT tenga una duración máxima de uno ó tres ó seis meses y luego se plantee la IP con reserva de puesto de trabajo.

Objetivo: reducir las cotizaciones empresariales.

En fin. Esto es sólo una reflexión. Y como dice el amigo Miguel, la IT es un criterio de la sociedad y le corresponde a ésta -y no a los médicos- decidir cómo se articula y se financia la misma. Es decir, es la sociedad -a través de sus representantes- la que decide cómo actuar cuando alguno de sus miembros está en situación de enfermedad reversible.

Anónimo dijo...

Hoy, en Diario Medico publica que se ha puesto en conocimiento del Defensor del Pueblo el II Informe sobre el Proceso de Preinscripción y Admisión en las facultades de Medicina de España, elaborado por Carlos García Castro, economista de la Universidad de Oviedo, en el que se pone de manifiesto hasta dónde llega el caos en el acceso a la carrera de Medicina desde la instauración del distrito abierto. Crespo subraya las desigualdades entre regiones para el acceso al grado de Medicina. Reclama el distrito único que piden decanos y estudiantes y pone de manifiesto el oscurantismo con las notas de corte y los retrasos en el inicio del curso.

Que el Defensor del Pueblo analice la situación de la IT tras los últimos cambios legislativos. Para ello, que se remita un Informe o Estudio.

Germán dijo...

Primer post:
En la Incapacidad Temporal y su atención, existen varios aspectos a considerar y debatir.
El problema fundamental es la concepción de la Incapacidad Temporal como una prestación económica, pero así es como esta definida en la Ley de la Seguridad Social (Art. 38).
Los aspectos clínicos, para nosotros fundamentales, son secundarios para el Concepto de I. T.
Eso ha conllevado que las modificaciones realizadas en la prestación hayan sido económicas, ayudando a ello, que, quienes tienen la capacidad normativa, no sean sanitarios y, si observamos las modificaciones efectuadas en los últimos años, no sean aconsejados por sus médicos, o no les hagan caso (al menos, eso quiero creer).
El resultado es una norma obsoleta, en la que no se separa el aspecto económico del sanitario, en la que la distancia entre la Incapacidad Temporal y la Permanente es una sima cada vez más ancha y profunda, habiéndose reducido el tiempo de prestación económica y confundiéndose, en ocasiones, las definiciones de las prestaciones, de forma que se han aplicado a la Temporal, las condiciones de la Permanente (reconozco que eso se ha corregido en Madrid, pero desconozco la situación en otros lugares).
Esta confusión entre ambos aspectos es, a veces, favorecido por los mismos legisladores, como parece ser que se pretende en la regulación del acompañamiento de los niños con enfermedades graves. Si son ciertos los rumores, cuando un padre/madre trabajador/a tenga que acompañar a un hijo enfermo, el procedimiento será la I. T. Esa actuación desvirtuaría la prestación, incumpliendo la propia definición de I. T.
Un ejemplo de normativa obsoleta es la acumulación de procesos. El origen es una Orden Ministerial, con más de 40 años de vida, que solo señala que "se pueden acumular procesos" en determinadas condiciones. Lo curioso es que, a partir de esa Orden, se ha desarrollado un cuerpo de actuación, ampliamente observado, que incluso se puede observar recogido en las últimas modificaciones de la actuación, cuando intervienen los médicos del I.N.S.S., pero que no se ha recogido en una norma de mayor rango y desarrollo.
La conclusión es que habría que modificar la normativa, contemplando los dos aspectos, económico y sanitario, diferenciando los casos en que existe prestación económica, cuando no existe, pero esta justificada la ausencia al trabajo por causas médicas (ej.: enfermedad común sin haber cotizado 180 días, no tiene derecho a I. T., pero esta enfermo; en la practica se hacen los partes, pero en contra de norma) y aquellos en los que no existe ni prestación, ni justificación de la ausencia.

Germán dijo...

Segundo post
Otro problema a considerar es quien tiene la capacidad de decidir sobre el trabajo del personal de las Comunidades. El Ministerio de Trabajo decide quien tiene que intervenir, en que plazo, cuales son las posibilidades, de trabajadores de las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas, tanto de la Inspección, como de los médicos asistenciales a los que tiene que recurrir la Inspección. Siempre pensé que había un conflicto de competencias entre ambas Administraciones, pero,.... Es posible que este equivocado ¿?.
Como tercer punto, esta la concurrencia de actores en la gestión y control de la I. T. El motivo aducido fue la mayor eficacia de las Mutuas en el control, para lo que se hizo un estudio específico, pero que no contemplaba las diferentes realidades, empezando por el tipo de patologías a controlar, el tiempo de duración (en contingencias comunes no se contemplaban los procesos de 3 o menos días, porque en la mayoría de los casos ni existían partes, lo que introduce un sesgo importante), la diferencia entre Comunidades Autónomas (en las trasferidas era mucho mayor que en el INSALUD). Finalizaba el estudio, más o menos, considerando incapaces a los miembros de las Inspecciones Médicas, sin diferenciar entre estas y sin considerar que, en la mayoría de las ocasiones, era responsabilidad de los gestores sanitarios la dificultad de efectuar un seguimiento adecuado de la I. T.
El resultado fue que se introdujeron una serie de medidas de actuación, generales para la mayor parte del Estado, pero que en una serie de casos dificultaba la actuación sobre la I.T. En el caso concreto de Madrid obligó a a sustituir el contacto directo, con médicos y pacientes, por la contestación de papeles, en muchos casos absurdos (las propuestas de alta no justificadas por la existencia de incentivos ligadas a ellas, informes de control de personas de las que tenían la información), empeorando la situación, aunque se siga estando en la cabeza del control de la I.T.
Con el tiempo se han modulado ciertos excesos, pero perviven, la sensación de agravio (a nadie le gusta que le insulten, menos cuando es falsa la acusación), la sensación de falta de justificación de la petición (aunque cada Mutua tiene su forma de actuar, se piensa en las Mutuas como un todo, por lo que la incorrecta actuación de una, influye en las demás). Nota: también cada Inspección es distinta, pero los médicos de las Mutuas, a su vez, las consideran como un todo (constatado personalmente en el Congreso de Inspección de Valencia, con determinados comentarios de miembros de Mutuas).
Igualmente, encontramos que la decisión del I.N.S.S. de hacerse cargo de los procesos de más de 12 meses, aduciendo un mayor control por su parte. Lo curios es que, además de haber empezado dificultando la actuación de la Inspección de las Comunidades Autónomas, cuando se requería su actuación de acuerdo con la legislación anterior, se negaban a ello. Durante años, hasta que consiguieron que me hartara, solicité que se hicieran cargo de los procesos que superaban 12 meses y no se iban a curar antes de los 18. En vez de cumplir la Ley, hacían una denegación de Incapacidad Permanente, obligando a dar nueva I. T. hasta cumplir esos 18 meses,
No es el único incumplimiento, cuando se pretendía que se sancionara una actuación del trabajador de las contempladas en el art.132, la contestación era que "para que, si al cabo de unos meses se le pagaba lo retenido, que diéramos el alta".

Germán dijo...

Tercer post
Es curioso, pero, si las informaciones son correctas, lo que esta experimentando el I.N.S.S. (duración de la baja según la patología), ya fue solicitado por la Inspección en tiempos de Hernández Manso, siendo contestado que no era posible. Sin embargo, las modificaciones recogidas en esa Circular, de la que la actual es copia, es la base de los actuales desarrollos (lastima de años perdidos). Como detalle curioso, el I.N.S.S., en ese momento, estuvo a punto de obtener todos los datos de los partes llegados a las Inspecciones del INSALUD, pero al final decidió que no.
Estos comentarios, a pesar de su extensión, recoge una pequeña parte de las cuestiones a debatir sobre la Incapacidad Temporal.
Espero que ayude a que se produzca ese debate, incluyendo las aportaciones de todos los que intervenimos en la gestión de la I. T. , no solo los que pertenecemos a la Inspección de Servicios Sanitarios.

José M. dijo...

Debería tenerse en cuenta la presunta ilegalidad y prepotencia del INSS en las dos situaciones siguientes:

1) En Madrid y, por lo que se conoce, en el resto de las comunidades autónomas, los locales donde se ubican las 'unidades médicas' del INSS carecen de acreditación como centros sanitarios. Vamos que están actuando ilegalmente, pero seguramente eso no importa pues se trata de la todopoderosa Seguridad Social que no tiene que cumplir las terrenas leyes de la sanidad y de las autonomías. Y los súbditos de la IT (pacientes para el SNS) no necesitan garantías sanitarias ajenas a la SS.

2) En una jornada sobre IT que precisamente anunciaron en su blog, un representante del INSS reconoció que cuando empezaran a dar bajas por la nueva normativa no harían partes de confirmación sino una especie de prórrogas de IT. Que se sepa la normativa sobre bajas del RD 575/1997 no admite interpretaciones sobre como emitir los partes de confirmación, para desesperación de los Médicos de Familia de toda España. Si el INSS se permite no emitir los burocráticos P.9/1 semanalmente que se admita esa práctica a los facultativos del SNS. O mejor que se cambie de una vez la obsoleta normativa admistrativa de la IT concebida por la SS.

Posdata: A quién se extraña de que la OMC 'no diga ni mu', que se pregunte cuanta pasta le esta inyectando el INSS a su Fundación para la Formación -FFOMC- con el programa 'on line' para formar a los médicos en IT. Hay ciertos conflictos de intereses que deberían reconocerse.

Felicitaciones por su gran trabajo de información, denuncia y defensa del SNS.

José M dijo...

He visto estudios de la hiperutilización de los servicios sanitarios. Sin embargo, he visto menos de hipoutilización de servicios sanitarios.
¿Existen muchos estudios de la hiperutilización de la prestación?¿Existen, al menos, datos comparativos obtenidos de forma rigurosa? o el supuesto "abuso" es una conjetura acientífica.

Presidencia de AISSMa ;-) dijo...

Hemos visto con satisfacción como el Observatorio Sanitario de Madrid, de la ADSPM (Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid), se ha hecho eco también de la última reforma de la IT llevada a cabo por la Seguridad Social. Por su tradicional compromiso con la defensa de los pacientes y de apoyo al SNS y especialmente a la Atención Primaria, es una opinión cualificada con la cual nos enorgullece coincidir.

Por otra parte, agradecemos a sus gestores el hecho de haber enlazado el blog de la AISSMa y nuestro último artículo, de Miguel González Hierro. Les correspondemos con este reconocimiento y enlazando su web en nuestra columna lateral, en la sección de "enlaces sanitarios".

Se sugiere hacer Mayúsc + clic en los enlaces, para abrirlos en ventanas nuevas y no perder esta del comentario.

Anónimo dijo...

Yo estoy de acuerdo en movilizarnos como grupo profesional y acudir al Colegio o la OMC. Lo primero quitar esa autodenominación de Inspectores Médicos del INSS, ya que ellos son médicos evaluadores sin otra competencia en la Inspección de Servicios Sanitarios. Además dejemos de acomplejarnos, siempre se nos dice...como el INSS paga y hace la norma pues sin protestar, aunque se nos ningunee. Lo primero que tendrían que demostrar es que todas las medidas de IT están sirviendo para algo, no solo publicidad de lo buenos que son y lo ineptos que son los médicos de Primaria y no digamos los Inspectores Médicos.

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