Incapacidad Temporal (IT), una Gestión Equivocada; por M González Hierro

Los sucesivos cambios que se fueron produciendo en la evolución del sistema, primero de Seguridad Social, y después asistencial, hasta dar lugar al actual Sistema Nacional de Salud (SNS), no contemplaron con suficiente visión de futuro la prestación de Incapacidad Temporal (IT), ILT (Incapacidad Laboral Transitoria) que se llamaba en aquellos orígenes.

Fue la única prestación del sistema de seguridad social que se fue arrastrando con el sistema sanitario, sin ninguna cautela y sin ninguna previsión de futuro.
Un sistema sanitario creado para evitar la fragmentación sanitaria preexistente, para superar las desigualdades sanitarias notables en aquellos momentos y sobre todo fundado sobre el origen del derecho a la salud en la condición de ciudadano y no de trabajador.

El SNS se basaba, se basa y tiene las raíces de su éxito como sistema de protección social, en la cercanía a los ciudadanos y a sus problemas sanitarios a través de los centros de salud; en el ejercicio de una medicina basada en la atención global a la comunidad, curando, previniendo la enfermedad y promocionando la salud; y en la práctica de una medicina integral que contempla al individuo en su totalidad y abarca todo el medio en que se desenvuelve: el social, el familiar, el laboral.

Se debió dar por supuesto que esta concepción integral e integradora de la asistencia de un SNS moderno y socialmente justo, era suficiente para que una prestación como la IT fuera gestionada en el sistema sanitario aunque la parte económica fuera responsabilidad del Ministerio de Trabajo, de la Seguridad Social.
Se hacía primar en aquellos momentos el concepto de salud en el origen de la prestación (de la pérdida de salud en este caso), sobre el concepto económico.
Los malos resultados en la gestión de la IT durante los años 80, con incrementos interanuales de los valores de incidencia de bajas inasumibles, y en un momento donde la preocupación por la reorientación del sistema sanitario hizo que no prestara la atención debida desde el entonces INSALUD a la gestión rigurosa de las bajas laborales, unido al distanciamiento tradicional que los facultativos de atención primaria tenían con la gestión de una prestación que podía introducir elementos de conflictividad en la relación médico-enfermo, dieron como resultado la adopción de las primeras medidas para reorientar y reformar la gestión de la prestación.

Pero si bien no fue idónea la gestión de la IT en el ámbito sanitario, más inadecuada y dañina ha sido la orientación de la reorganización desde la Seguridad Social iniciada en los años 90.
Sin conocer suficientemente las causas de la evolución de la IT –que sigue aún sin conocerse- se hizo un diagnóstico profundamente equivocado y, en consecuencia, se propuso un tratamiento erróneo: si la IT por contingencia profesional presentaba buenos valores (infinitamente más bajos que los de contingencias comunes), su gestión era la idónea y por tanto las Mutuas –y por ende el INSS- gestionarían mejor la IT común. Profundísimo error que nos ha llevado a la caótica situación actual.

No sólo no se ha logrado contener el incremento de la IT en estos años, que ha seguido su propio camino, en general de crecimiento por encima de los valores esperados, sino que se han introducido efectos desestructuradores del sistema sanitario, se ha complicado y descoordinado la situación hasta niveles intolerables y posiblemente se han introducido elementos que ponen en riesgo derechos de los ciudadanos.

Tras estas reformas, movidas por la presunta ineficacia del sistema sanitario en el control de las bajas, y pasado suficiente tiempo, hay que exigir las responsabilidades técnicas y políticas oportunas a las entidades gestores (Mutuas y sobre todo INSS) y a los responsables de esta reforma que no solo no ha logrado frenar el crecimiento de la IT (sólo se ha frenado con la aparición de crisis brutal que nos golpea), sino que ha incrementado los recursos físicos y humanos para este control de las bajas, incrementando exponencialmente el gasto en administración.
A su fracaso en el control de la IT, hay que unir el elevado coste de la estructura que se ha montado. No se ha analizado este coste administrativo, pero es fácil pensar que la ineficiencia (relación coste/resultados) del sistema de control de IT por las entidades gestoras, INSS y Mutuas, alcance cotas muy importantes. Hay que empezar a pedir se conozcan esos costes y se pongan en relación con su eficacia.

Llegados a esta situación, donde la administración sanitaria, el SNS, está actuando tutelada por el sistema de Seguridad Social (INSS y Mutuas), donde se ha desvirtuado el papel del Médico de Atención Primaria y se desautoriza implícitamente la labor de estos facultativos y de la Inspección Médica, el Ministerio de Trabajo, el INSS, ha tomado la decisión de ir un paso más allá: equiparar las funciones de los “Médicos Evaluadores” del INSS (mal llamados “Inspectores Médicos” del INSS) a los de la Inspección Médica del SNS y autorizar que puedan extender altas a procesos decretados por facultativos del SNS.

Esto empieza a ser el final de camino que se inició con aquella reforma. Se trata de una medida técnicamente de más que dudosa legalidad; es difícil asumir que funcionarios de una entidad (INSS) puedan revocar actos administrativos de otra (SNS).
Pero la orientación de la movilización y acciones a adoptar de los profesionales del SNS, -si la hay, ya que se ha venido produciendo escaso rechazo activo a esta reforma de la IT- llegados a este extremo, posiblemente deba ir ya en otro sentido.
Si no es posible gestionar la salud laboral, las bajas laborales, desde el SNS con un mínimo grado de autonomía y de dignidad profesional, habrá que pensar en poner al legislador ante sus contradicciones de forma más explícita. Es decir, si la esfera legislativa se inclina porque la IT sea gestionada desde el ámbito económico, que lo sea, pero con todas sus implicaciones y consecuencias; sin que el SNS y sus profesionales den una aparente cobertura de gestión de la salud de los trabajadores en baja.
Si no se quiere gestionar la IT desde una perspectiva de salud, desde una predominancia del sistema sanitario, que se haga desde la estructura económica, pero sin ambages y sin sumisiones de los profesionales sanitarios a una gestión parasitada.

En este momento, no debe ser la Inspección Médica quien afronte sola este problema; no es sólo suyo. La medida de extender altas los “Médicos Evaluadores” del INSS desvirtúa totalmente el papel de los facultativos de Atención Primaria, y los deja en manos de funcionarios de una administración ajena, por ello las actuaciones y medidas deberán tomarse conjuntamente entre el conjunto de los profesionales de la salud. No puede seguirse aceptando una situación que no es de colaboración sino de sumisión; no es de coordinación sino de un inédito colonialismo administrativo.
Deberán ser las Sociedades Científicas y Asociaciones Profesionales de Atención Primaria junto a los colectivos y Asociaciones de Médicos Inspectores quienes deban adoptar estas medidas que dignifiquen su quehacer profesional, garanticen los derechos de los pacientes, y pongan al legislador frente a la contradicción profunda que supone adoptar estas decisiones.

Miguel González Hierro es Médico Inspector de SaCyL (Salud Castilla y León).