3 de febrero de 2011

Pruebas en Navarra para la Reforma del Sistema de Partes de Incapacidad Temporal; por J Fernández Baraibar

Desde hace años en Navarra venimos trabajando con la hipótesis de que el actual modelo de partes de Incapacidad Temporal (IT) es manifiestamente mejorable. No sólo desde el punto de vista de la Atención Primaria, que en diferentes publicaciones emitidas por sus sociedades científicas y en la misma Agenda AP21 vienen reclamando una desburocratización de las consultas que realizan, si no también desde el punto de vista de la gestión en sí misma que conlleva el quehacer diario y la relación que como Inspección Médica venimos manteniendo con la IT nosotros mismos.


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Símbolo y logotipo del Osasunbidea-Servicio Navarro de Salud.


Para conseguir mejorar la situación se constituyó (en el año 2008) un grupo de trabajo entre técnicos de la Dirección de Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y técnicos de la Inspección Médica del Instituto Navarro de Salud Laboral (INSL) [organismo autónomo que en Navarra se encarga de la gestión médica de la Incapacidad Temporal], con el objetivo de proponer un nuevo modelo de gestión de la IT que permitiera recuperar el sentido clínico de la prestación, a la vez que ayudara a la desburocratización de las consultas de Atención Primaria. Partiendo del análisis de más de un millón de procesos de IT recogidos en el INSL desde enero de 1998 hasta diciembre de 2009, obtuvimos la distribución de las duraciones (mediana y percentiles) para cada uno de los diagnósticos codificados según la CIE-9-MC. Con esta información se elaboró un proyecto de gestión de la incapacidad temporal que implicaba, entre otros avances, la no emisión de partes de confirmación de forma semanal. Para su puesta en marcha necesitábamos la autorización del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), de modo que nos permitiera establecer un estudio piloto en Navarra en el que pudiésemos “saltarnos” la legislación vigente en cuanto a la emisión de partes de confirmación (RD 575/1997 y OM 19 Junio 1997). La presencia del INSS era por tanto necesaria, y sin su colaboración no hubiéramos podido poner en marcha el proyecto en todos los aspectos que ahora abordamos.


Simbologo del INSL
Símbolo y logotipo del INSL.


Todas las partes teníamos claro que hay procesos en los que el acudir semanalmente a la consulta de Atención Primaria no aporta ningún valor ni clínico ni de gestión. Pensemos, por ejemplo, en un trabajador manual con una fractura en su brazo dominante, es evidente que como pronto mientras no le quiten la escayola no va a poder reincorporarse a su actividad. ¿Tiene sentido por tanto el verlo semanalmente? La respuesta es que no. Ni tiene sentido clínico, salvo que hubiera novedades o complicaciones de su proceso, ni lo tiene desde el punto de vista de la gestión, ya que está claro que no por verlo mas veces vamos a poder decir otra cosa que no sea el certificar su situación de IT. Nuestro proyecto se dirige precisamente a evitar esas citas sin valor clínico ni de gestión. De manera que establecemos una serie de plazos para realizar las revisiones de los diferentes diagnósticos que nos permitan hacer el seguimiento del proceso.


Logotipo del INSS
Símbolo y logotipo del INSS.


Esta primera reflexión venía apoyada en el hecho de que un número relativamente pequeño de diagnósticos (unos 650 diagnósticos en el caso de Navarra) eran causa de más del 90% de los procesos de baja. Fue a éstos a los que dirigimos nuestros esfuerzos principalmente. Realizamos un estudio estadístico de estos procesos, observando las distribuciones de las diferentes duraciones y optando por la duración mediana como la medida que entendíamos más adecuada para realizar el seguimiento de los procesos.
El plan implica no solamente poner a disposición de los facultativos una información adicional en forma de duraciones estándar que sirva al médico de atención primaria a realizar un mejor seguimiento del proceso, si no también establecer un sistema de alertas tanto para el médico como para la propia inspección médica que permitan valorar qué procesos se están desviando de la duración estadísticamente más aceptable.


Modelo del Nuevo Modelo de Parte de IT. Copia de Entidad Gestora
Nuevo modelo de Parte de IT en pruebas. Copia de la Entidad Gestora.


Con la puesta en marcha de este proceso la idea es proporcionar un sistema que oriente al médico acerca de la duración de los procesos, pero que sea suficientemente flexible ya que sin duda quien mejor conoce la realidad clínica del paciente que tiene delante es su médico de primaria, y manejará los condicionantes que pueden hacer que el proceso permita la reincorporación rápida del trabajador a su puesto o bien la retrase.
Está claro que además esta información deberá ser complementada con la que el trabajador, y también el INSS, puedan proporcionar acerca del puesto y ocupación del paciente.

Nuevo modelo de Parte de IT en pruebas. Reverso-Info Paciente.


Y, entonces, ¿en que queda el tema de los partes y de la desburocratización de las consultas? Aquí es donde la colaboración del INSS se hacía imprescindible ya que el proyecto establece también una serie de momentos en los que el paciente deberá ser revisado por su médico para confirmar su evolución, confirmar su diagnóstico o cambiarlo y emitir un parte de confirmación que no deberá ser obligatoriamente semanal. Esto suponía trabajar conjuntamente para establecer una serie de mecanismos que aseguraran tanto que el trabajador reciba la prestación, y que a la vez asegure a la entidad gestora y empresas que el trabajador se mantiene en IT.
Intentamos llegar a un escenario en el que todas las partes fueran partes ganadoras, por un lado los médicos que consiguen mejorar la gestión de los procesos aligerando el número de consultas sin valor clínico. Para los pacientes disminuyendo el número de visitas al centro de salud cuando solo servían para justificar su ausencia al trabajo. Para las empresas y entidades gestoras mejorando la fiabilidad de la información referente a la duración prevista de los procesos.
En estos momentos el proyecto está en marcha y ello ha requerido un considerable esfuerzo para desarrollar la aplicación informática con la que trabajarán en Atención Primaria, así como para recibir informaticamente los datos que desde ella se emitan y que se refieren a la fecha de próxima revisión y la duración probable del proceso y remitirlos a nuestra vez al INSS. Y todo esto modificando lo mínimo posible los actuales modelos de partes de baja/alta y confirmación.

Nuevo modelo de Parte de IT en pruebas. Reverso-Info Empresa.


Pese a que el Convenio entre el INSS y la Comunidad Foral de Navarra quedó firmado en mayo de 2010, estos meses (mayo-diciembre 2010) nos están sirviendo para probar y terminar de poner a punto tanto la herramienta informática como los recursos humanos no solo médicos si no también administrativos que debemos poner en juego para llevar adelante este programa. Como suele suceder habitualmente la realidad se empeña en ponernos frente a situaciones que no contemplábamos. Es por esta razón que no hemos podido obtener todavía resultados acerca de la experiencia que desarrollamos. Pero la monitorización de los procesos emitidos en los centros que se están pilotando nos indica que, al menos de momento, los procesos no se están disparando en su duración ni en el número de días de baja, tampoco en su incidencia aunque tenemos claro que este proyecto no actúa al menos de forma directa sobre este indicador. Los usuarios han recibido de manera favorable las medidas adoptadas y los facultativos entienden que la medida es útil pero que no es la solución a los diferentes problemas que agobian en Atención Primaria. En cualquier caso entendemos que éste es un primer paso dirigido a recuperar el sentido clínico de la prestación, y que precisará de nuevos impulsos hasta alcanzar los resultados deseados por todos.

Jesús (Josu) Fernández Baraibar es Director del Servicio de Salud Laboral e Investigación del INSL. Desde la Presidencia de la AISSMa, le agradecemos a Josu su colaboración por escribir este artículo original para el Blog y le felicitamos por explicar a nuestros lectores el proyecto liderado en Navarra, la primera vez que se hace público, desde el punto de vista técnico de sus protagonistas, aparte de la información general conocida a través de los medios de comunicación.

5 comentarios:

Xosé Manuel Meijome dijo...

Interesante iniciativa; pero me surgen dudas respecto a la picaresca (ya se que no hay que presuponer intenciones, pero la realidad es muy dura) tanto a la posible manipulación del diagnóstico para que 'salga' que no toque hacer partes en una temporada larga como sobre si vigilareis si el nº de cartillas de esos EAP varía a lo largo del estudio y las posibles causas de tales variaciones o su relación con el proyecto.

Jesus dijo...

Aunque la propuesta de Navarra no sea seguramente una panacea, si es una de las medidas propuestas desde hace tiempo por los implicados en la gestión de la IT, Inspección Médica, Atención Primaria, y desde la firma del Convenio del año pasado con Navarra también por el INSS.
Personalmente creo que es un buen inicio y siempre que en algún foro público he tenido que abordar la situación actual de la IT, la he peusto como ejemplo, en el sentido que los Convenios con el INSS, pueden servir para muchas mas cosas que para recibir algo de dinero, directa o indirectamente.
Es obvio que debemos seguir esforzándonos en la adecuada gestión de la IT, por el bien del país y de nosotros mismos como ciudadanos, se debe intentar corregir la denominada "ley de cuidados inversos", citada en muchas ocasiones en Atención Primaria,por la que un 30 % de los pacientes consumen el 70 % de los recursos, también aplicable a la IT, medidas como las de Navarra, servirán para corregir desviaciones y tener un sistema público de seguridad social, que funcione

jose manuel mendieta dijo...

Interesante iniciativa que por primera vez sale de los ámbitos meramente teóricos (salvo una cierta flexibilidad en MUFACE).
Será muy interesante conocer los resultados.
¿Ha existido alguna traba por parte de empresarios o MATEP?

Anónimo dijo...

Partiendo del interés y reconocimiento del trabajo realizado en Navarra, me parece adecuado añadir algunos matices.

No es lugar para dar pistas, pero sin estudio alguno que lo evidencie, existen muchos lugares donde es práctica habitual emitir algunos de los partes de confirmación sin ver al paciente.

En segundo lugar, parece pertinaz la atribución al INSS de la posibilidad de eliminar tales controles formales, cuando el nivel es superior, se trata de modificar un Real Decreto y por tanto es el gobierno el que lo puede hacer y sería adecuado que la petición, si es tan unánime, le llegase desde el consejo interterritorial de sanidad.

Mientras tanto, en el plano formal, el Real Decreto debería cumplirse y el INSS está tan capacitado para tolerar su incumplimiento como el servicio de salud, pero ese sería otro asunto a comentar.

También sería otro asunto considerar si liberar molestias formales en la IT tendría algo que ver con las consecuencias medidas en términos de resultados, lo que está pendiente de evidencias.

Anónimo dijo...

Es una entrada ya antigua, pero he tenido conocimiento ahora de un dato que puede añadir una reflexión más a la iniciativa de estudio en Navarra sobre los partes de confirmación de IT o sobre los controles basados en el "estándar de duración".
Ahora que el INSS emite bajas médicas ( cuando previamente ha emitido alta es el único competente...)resulta que en esas bajas médicas del INSS no se emiten partes de confirmación y no hay ni una sola disposición que lo permita.
Dejo las reacciones a cada cual, pero no queda muy bien hacer eso y simultáneamente decir que se negocia con algún servicio de salud la posibilidad de ajustar la emisión de partes de confirmación a criterios clínicos.
¿Algún candidato a pardillo?.

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